【正文】 腎功能正常，提示繼續(xù)出血或再次出血。 內(nèi)鏡檢查 第四十一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等； ? 便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等； ? 便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。 胃癌出血 第六十三頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。禁忌證是碘過(guò)敏或腎功能衰竭等 第七十一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 第八十頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 藥物 ? 內(nèi)鏡治療 ? 雙氣囊填塞壓迫 ? 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) TIPSS ? 外科手術(shù) 第八十七頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 但氣囊放氣后再出血率高 ,局部患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險(xiǎn)。 第一百頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 預(yù)后 死亡率高： ? 高齡＞ 65歲 ? 合并嚴(yán)重疾?。盒摹⒎?、肝腎功能不全，腦血管意外 ? 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 ? 食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭 ? 消化性潰瘍的活動(dòng)性出血 第一百零九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。需要長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時(shí)服用 PPI或黏膜保護(hù)劑。 ? 診斷明確但藥物和介入治療無(wú)效者 ? 診斷不明確、但無(wú)禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療 第一百零六頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、無(wú)法施行 TIPSS的情況下 第九十八頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 一般推薦垂體加壓素 U/kg靜推后 ,以每分鐘 0. 4～ 1. 0 U/kg持續(xù)靜滴 ? 禁忌癥：冠心病、妊娠、高血壓急癥 ? 處理：聯(lián)合硝酸甘油 10～ 50μg/min靜滴。 ? 對(duì)出血的病因比較明確者，如幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門(mén)螺桿菌治療及抗?jié)冎委煛? ? 臥床休息，安靜，保暖 ? 嚴(yán)密觀察生命體征 ——T、 P、 R、尿量 ? 保持呼吸道通暢，防止嘔血時(shí)窒息 ? 大量出血時(shí)宜禁食 第七十九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。假設(shè)造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在 ～ (750～1500ml/d)。 食管潰瘍 食管炎 第五十九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 二次評(píng)估 ? 臨床上出現(xiàn)以下情況考慮有活動(dòng)性出血 嘔血或黑便次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活潑 經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與 Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高 1 2 3 4 第五十一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 內(nèi)鏡檢查是確診的可靠方法。出血停止后逐漸降至正常 ?出血后 25h白細(xì)胞增高， 23d恢復(fù)正常，脾亢病人不增高 貧血和血象變化 第二十九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)病癥 〔 1〕嘔血和黑糞 〔 2〕血便和暗紅色大便 〔 3〕失血性周?chē)h(huán)衰竭 〔 4〕貧血和血象變化 〔 5〕發(fā)熱 〔 6〕氮質(zhì)血癥 第二十一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 消化性潰瘍可因潰瘍周?chē)衬ば⊙芷屏?、或潰瘍基底部血管及潰瘍?nèi)庋拷M織內(nèi)血管破裂出血。 初步診斷： 上消化道出血 失血性休克 第六頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。上消化道出血 ? 四川省腫瘤醫(yī)院普內(nèi)科 ? 李達(dá) 第一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 消化道出血是指從食管到肛門(mén)的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸的某個(gè)或多個(gè)部位出血。 第十三頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn) 一般為：惡心 → 嘔血 → 黑糞 食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。 血象 ?急性出血： 正細(xì)胞色素性貧血 ?慢性出血： 小細(xì)胞低色素性貧血 貧血和血象變化 第三十頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ,盡早在出血后 24～ 48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。 第五十二頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 食管異物損傷 食管癌 第六十頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。對(duì)于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價(jià)值。 ? 應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。需要長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時(shí)服用 PPI或黏膜保護(hù)劑。 第九十一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 第九十九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 中下消化道出血的處理 ? 一、炎癥及免疫性病變 糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)抑素或奧曲肽 ? 二、血管畸形 內(nèi)鏡下高頻電凝 uo氬離子凝固器燒灼治療 ? 三、內(nèi)鏡下止血 ? 四、手術(shù) 第一百零七頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。謝謝 第一百一十二頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 第一百零八頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 可根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療 (高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等 )和止血夾等治療。 ? 將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi) ,將胃氣囊和 (或 )食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈到達(dá)止血目的 ? 是一種行之有效的急救方法 ,其療效確切 ,對(duì)控制急性出血成功率高。 第八十六頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影。 十二指腸降部潰瘍出血 第六十二頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉； ? 中等量以上便血多見(jiàn)于腸系膜及門(mén)靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血