【正文】 出了多少血 ? 出血停止了嗎 ? 什么原因引起的出血 ? 第三十五頁，共一百一十二頁。如持續(xù)增高，血容量根本糾正且出血前腎功能正常，提示繼續(xù)出血或再次出血。出血停止后逐漸降至正常 ?出血后 25h白細胞增高， 23d恢復正常，脾亢病人不增高 貧血和血象變化 第二十九頁，共一百一十二頁。 注意：出血后常有便意， 上廁所時常發(fā)生暈厥。 暗紅色血便 第二十四頁，共一百一十二頁。 但如出血量大， 速 度快， 亦可有嘔血 。 臨床表現(xiàn) 常見病癥 〔 1〕嘔血和黑糞 〔 2〕血便和暗紅色大便 〔 3〕失血性周圍循環(huán)衰竭 〔 4〕貧血和血象變化 〔 5〕發(fā)熱 〔 6〕氮質(zhì)血癥 第二十一頁，共一百一十二頁。 發(fā)病機制 第十七頁，共一百一十二頁。 肝硬化并食管胃底靜脈破裂出血多因門靜脈壓力增高所致。 非甾體抗炎藥如阿斯匹林等除對粘膜的直接作用外，主要通過抑制前列腺素合成，削弱對胃粘膜的保護作用，引起粘膜損傷和粘膜下出血。 消化性潰瘍可因潰瘍周圍粘膜小血管破裂、或潰瘍基底部血管及潰瘍?nèi)庋拷M織內(nèi)血管破裂出血。 發(fā)病概率 消化性潰瘍急性胃粘膜病變食管、胃底靜脈曲張破裂膽道出血胃癌胰腺出血其他3 %35% 25% 20% 第十一頁，共一百一十二頁。 ?下消化道出血：出血部位在回盲部以下。 ?上消化道出血：出血部位在屈氏〔 Treitz〕韌帶以上。 初步診斷： 上消化道出血 失血性休克 第六頁，共一百一十二頁。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及。 第三頁，共一百一十二頁。 既往史：乙肝“小三陽〞。上消化道出血 ? 四川省腫瘤醫(yī)院普內(nèi)科 ? 李達 第一頁，共一百一十二頁。 個人史、婚姻史及家族史： 久居揚州，無吸煙飲酒等不良嗜好，無冶游史。 查體： T： 36℃ ， P： 110次 /分， R： 20次 /分，BP： 80/50mmHg，神志清楚，檢查合作。脾臟增大，肋下 5cm，移動性濁音〔 〕。 ? 消化道出血是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸的某個或多個部位出血。包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。包括結(jié)腸、直腸和肛門。 ? 根本病理變化：消化道粘膜層或肌層糜爛、潰瘍、肉芽組織增生壞死導致血管破裂出血。 第十三頁，共一百一十二頁。 嚴重燒傷，顱腦損傷或腦血管意外、大手術(shù)后、敗血癥、休克等那么往往是在應激狀態(tài)下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜爛壞死出血。 發(fā)病機制 第十六頁，共一百一十二頁。 中消化道出血的常見病因 第十八頁，共一百一十二頁。 嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn) 一般為：惡心 → 嘔血 → 黑糞 食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。 第二十二頁，共一百一十二頁。 上、下消化道出血的鑒別 鑒別點 上消化道 下消化道 既往史 潰瘍 肝膽等 下腹痛 包塊等 出血先兆 上腹不適 惡心 中下腹不適 欲排便 出血方式 嘔血伴柏油便 便血 無嘔血 便血特點 柏油便，稀或成型 暗紅與鮮紅便 稀 無血塊 多不成型，血塊 第二十五頁，共一百一十二頁。 第二十八頁，共一百一十二頁。 血象 ?急性出血： 正細胞色素性貧血 ?慢性出血： 小細胞低色素性貧血 貧血和血象變化 第三十頁，共一百一十二頁。 第三十二頁，共一百一十二頁。 一、確定消化道出血 ? 大量出血的早期識別 – 頭暈、心慌、出冷汗 – 嘔血與黑糞 – 無嘔血、黑糞時的其它表現(xiàn) – 與咯血、深色大便的鑒別 第三十六頁，共一百一十二頁。 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血 . 第三十八頁，共一百一十二頁。 ? 一旦患者血流動力學穩(wěn)定 ,盡早在出血后 24～ 48h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。 ?內(nèi)鏡檢查禁忌者： ?HR120bpm,SBP90mmHg或較根底 SBP降低 30mmHg、 Hb50g/L等，應先糾正。 失血量估計 心率 (次/min) 收縮壓(mmHg) 休克指數(shù) 失血量 (%) 70 140 0 100 100 30 120 80 3050 140 70 5070 第四十五頁，共一百一十二頁。 臥位 → 坐位 BP下降＞ 1520mmHg HR上升＞ 10次 /分 SBP ＜ 90mmHg HR ＞ 120次 /分 面色蒼白、煩躁不安 四肢濕冷、神志不清 休克 血容量缺乏 第四十八頁，共一百一十二頁。 第五十二頁，共一百一十二頁。 ? 便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素Ｃ缺乏癥等情況。 ? 2．時機：主張急診檢查 (出血 2448小時內(nèi) )。 第五十七頁，共一百一十二頁。 食管異物損傷 食管癌 第六十頁，共一百一十二頁。 胃息肉 胃平滑肌瘤 第六十四頁，共一百一十二頁。 門脈高壓性胃病