【正文】 出血嚴重程度 周圍循環(huán)狀態(tài) 第四十三頁，共一百一十二頁。 上消化道 or下消化道？ 嘔血 上消化道 黑便 上消化道 高位小腸或右半結(jié)腸 血便 下消化道 上消化道短期、大量出血 第四十頁，共一百一十二頁。 第三十四頁，共一百一十二頁。 ?出血后 24h內(nèi) 網(wǎng)織紅細胞增高 。 血便和暗紅色大便 多為中或下消化道出血 上消化道大出血時，大量血液涌入腸道。 全身性疾病 血液?。喊籽　⒀巡〉? 尿毒癥 血管性疾?。貉“鍦p少性紫癜 結(jié)締組織?。?SLE 急性感染：流行性出血熱、鉤體病等 抗凝劑過量等 第二十頁，共一百一十二頁。 消化道腫瘤出血是因為腫瘤組織缺血性壞死造成腫瘤外表糜爛、潰瘍使血管破裂。 發(fā)病機制 各種類型的胃炎、食道炎、十二指腸炎可因反流的膽汁、胃酸、幽門螺桿菌等攻擊因子損傷胃粘膜屏障，氫離子反流入粘膜層造成粘膜充血、水腫、壞死進而損傷毛細血管而出血。包括下段空腸、回腸。 這是什么病呢？ 第五頁，共一百一十二頁。家族無特殊病史記載。 患者某某，男， 46歲， 2024年 2月 1日入院 主訴： 嘔血三小時伴便血 現(xiàn)病史： 患者三小時前進食花生米后出現(xiàn)嘔吐鮮紅色血液 2次，量約 800ml，混有胃內(nèi)容物及暗紅色血塊，嘔吐后約 30分鐘出現(xiàn)解暗紅色血便 3次，量約 300g，伴頭昏，心慌，出虛汗，無黑矇及暈厥，家人急送我院急診，途中未發(fā)生嘔血及解血便。全身皮膚濕冷，無黃染，見肝掌，頸部多個蜘蛛痣。 第七頁，共一百一十二頁。 第九頁，共一百一十二頁。 乙醇可因溶解胃粘膜上皮細胞的脂蛋白層，導(dǎo)致氫離子逆向彌散進入粘膜層，刺激肥大細胞釋放組織胺，從而使毛細血管擴張及通透性增加，引起局部滲出與組織缺氧，形成糜爛。 膽道結(jié)石、寄生蟲合并膽道感染引起膽管粘膜炎癥水腫、糜爛、潰瘍是引起膽道出血的常見原因。 但如出血量小， 速度慢，亦可無嘔血。 失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量達 15002024ml 總血量 30%50% 機體代償 心率加快 保證重要 臟器供血 循環(huán)血量 1小時 內(nèi)得到改善，可 無自覺病癥或僅 有皮膚蒼白， 頭暈，心悸， 出汗，惡心，口渴 ，黑朦或暈厥 休克 收縮壓可正?；? 稍升高，脈壓縮小 注意血壓波動， 及時搶救， 否那么血壓速降 出血量 ＜ 800ml 出血早期 出血量 ＞ 800ml 總血量 20% 第二十六頁，共一百一十二頁。 多數(shù)病人大量出血后 24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過 ℃ ，可持續(xù) 35天 與血容量減少引起體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān) ★注意排除感染引起的發(fā)熱 發(fā)熱 第三十一頁，共一百一十二頁。 ? 注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。 ? 見有食管或胃曲張靜脈出血或是發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識別的出血原因 時，EGVB診斷即可成立。 上消化道出血病情嚴重程度分級 分級 失血量 血壓 脈搏 (bpm) Hb （ g/l） 癥狀 輕度 500 ml 基本正常 正常 無變化 頭昏 中度 5001000 下降 100 70100 暈厥、口渴、少尿 重度 1500 SBP80 120 70 肢冷、少尿、意識模糊 第四十六頁，共一百一十二頁。 根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位 ? 伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失 — 潰瘍？ ? 伴黃疸、腹水、腹壁 V曲張 — 肝硬化 V？ ? 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大 — 膽道？ ? 伴吞咽困難 返流性食管炎、食管癌？ ? 伴出血傾向 血液??？肝病？尿毒癥？ ? 中年以上、上腹痛、厭食消瘦 胃癌？ 第五十三頁，共一百一十二頁?？墒乖\斷準確率達 95％。 胃潰瘍 第六十一頁，共一百一十二頁。 (二 )膠囊內(nèi)鏡 ? 1．適用于：小腸出血。造影時可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。 上消化道出血的治療原那么 ? 補充血容量 —糾正休克 ? 止血 ——及時、有效 ? 病因治療 ——防止再出血 第七十六頁，共一百一十二頁。 ? 對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。 ? (1)收縮壓 90 mm Hg，或較根底收縮壓降低幅度 30 mm Hg， ? (2)血紅蛋白 70 g／ L， Hct25％， ? (3)心率增快 (120次／分 )。 第八十五頁，共一百一十二頁。 第八十九頁，共一百一十二頁。 ? 內(nèi)鏡治療止血方法主要有 EVL〔內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)〕和 EIS〔內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)〕 ,是控制活動性出血和預(yù)防再出血的主要措施 ? 內(nèi)鏡下注射組織膠 (如氰基丙烯酸鹽 ) 、TH膠 如 ( α2氰基丙烯酸酯 )等 ,也可以有效地止血 第九十二頁，共一百一十二頁。 ? 拔管前放盡囊內(nèi)氣體 ,觀察 24h,如不再出血 ,再吞服液體石蠟 30ml以潤滑管壁 ,5min后緩慢抽出三腔管。 ? 起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 可口服或靜脈滴注，可用于低?；颊? 第一百零三頁，共一百一十二頁。 停止用藥 ? 出血停止后繼續(xù)使用 3天。 內(nèi)容總結(jié) 上消化道出血。