【正文】 （或肱）動脈逆行送到冠狀動脈狹窄病變處，高壓注入造影劑稀釋液以擴(kuò)張病變從而恢復(fù)正常血管內(nèi)徑，改善心肌血液供應(yīng)，達(dá)到緩解癥狀和減少心肌梗死發(fā)生的治療目的，其成功率高達(dá)95%以上。其它增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的藥物前列環(huán)素；前列腺素E1及其衍生物，雙嘧達(dá)莫，西洛他唑抗血小板的藥物有哪幾類？各舉一例。（南方醫(yī)2008）急性ST段抬高心肌梗死的治療策略. （南方醫(yī)2006）急性心梗的現(xiàn)代治療（復(fù)旦2000）AMI抗凝與溶栓急性心梗溶栓指征、禁忌癥、方法(北醫(yī)2001)對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。與穩(wěn)定性勞力性心絞痛的差別主要在于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致缺血加重。(北醫(yī)2001)ACS的治療措施（協(xié)和2005）一般治療n 監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理n 解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內(nèi),療效最佳n 消除心律失常n 控制低血壓、休克n 治療心力衰竭心肌梗死的再灌注治療 原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： (thrombolysis therapy)； (percutaneous coronary intervention, PCI)介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)n 發(fā)病時間3小時，而介入治療不能在90min鐘內(nèi)開展者，宜采用溶栓治療。(北醫(yī)2005)急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。如果FPG≥100mg/dl（）強(qiáng)烈推薦進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），但是OGTT在診斷代謝綜合征時并非必要。如果心臟停止射血達(dá)5分鐘以上，搶救成功的機(jī)會低于20%。房室折返型心動過速（預(yù)激綜合征）：房室間存在著先天性“旁路”，導(dǎo)管射頻將旁路“切斷”，心動過速或預(yù)激波將不再存在。（竇性停搏的區(qū)別）竇性停搏n 竇性停搏是指竇房結(jié)喪失自律性，不能產(chǎn)生沖動，又稱竇性靜止。n 注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定則用電復(fù)律。n 介入治療n ICDn 射頻消融寬QRS心動過速的診療程序（協(xié)和2005）寬QRS心動過速處理n n 評價血液動力學(xué)狀態(tài)n 血液動力學(xué)是否穩(wěn)定：n 如果患者伴有嚴(yán)重的心功能不全，伴有心絞痛，伴有低血壓，甚至休克，稱為血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常，可以直接進(jìn)行直流電復(fù)律.n 血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常做12導(dǎo)聯(lián)心電圖.n 然后進(jìn)行后面的處理評價心動過速是否規(guī)整n 規(guī)則：室速，室上速伴差傳n 不規(guī)則：房顫伴差傳，房顫伴預(yù)激，多形室速（包括TdP）鑒別是室上性還是室性的n 找房室分離的證據(jù)（看P波和QRS波是否同步），如果無關(guān)則為室性的.n 但是急診時可以寬QRS波心動過速作為診斷，因為寬QRS波心動過速是用一個治療原則.規(guī)則的寬QRS波治療n 若考慮為室上速可用腺苷，維拉帕米等。特征：心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則為QRS波群形態(tài)與時限均正常P波為逆行性，常埋藏于為QRS波群內(nèi)，或位于其終末部分，P波與為QRS波群保持固定關(guān)系。 凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定216。哪些是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AFn 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫：n 合并心肌缺血：ACSn 有癥狀的低血壓：肥厚性梗阻性心肌病n 急性心衰合并低血壓和休克n 預(yù)激合并房顫n 室率控制無法緩解患者癥狀預(yù)激合并房顫n 房顫經(jīng)旁路前傳n 容易出現(xiàn)室顫n QRS波形態(tài)多樣n 禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類n 減慢心室率：心律平、胺碘酮n 首選（終止）：電復(fù)律n 治愈：RFCA注意：切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 β受體阻滯劑、異搏定等）.房顫患者的長期治療用藥。室性期前收縮出現(xiàn)較早而常見，是停藥的指征之一。（3）醛固酮分泌減少，避免鈉、水潴留及鉀、鎂的丟失。（四川大學(xué)2010）定義：左心室舒張期主動松弛能力下降和僵硬度增加；舒張期的充盈受損，心搏量下降，舒張未壓力增高.特點：心肌顯著增厚，左室內(nèi)徑正常而左房增大和EF正常等n 有充血性心力衰竭典型的表現(xiàn)（肺循環(huán)和體循環(huán)淤血）.n 收縮功能正常或僅有輕微減低n 靜息時伴異常的舒張性功能不全n 非心臟瓣膜病n 由于這些患者通常表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀，因此應(yīng)當(dāng)將其歸類到心衰C期n 孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全治療：緩解肺淤血，逆轉(zhuǎn)心室肥厚.n 具體藥物治療n ：靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，降低前負(fù)荷.(首選)n ：60次左右（利于充盈）n ：高血壓，肥厚性心肌病n ：AECI,鈣拮抗劑，βblocker,醛固酮受體拮抗劑.舒張性心衰與收縮性心衰的診治異同（天醫(yī)2009）舒張性心衰患者多見于老年人和女性舒張性心衰與EF降低的心力衰竭比較,較多患者合并高血壓或心房顫動舒張性心衰與EF降低的心力衰竭比較,發(fā)生率增長明顯，雖然死亡率相對較低，但住院率類似。必要時每隔15分鐘重復(fù)1次。其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等也是促發(fā)因素。勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，系因運(yùn)動使回心血量增加，左房壓力升高，加重了肺淤血。~。如持續(xù)不閉合而形成動脈導(dǎo)管未閉。(Torsdes de pointes)tdP（哈醫(yī)大2007）:尖端扭轉(zhuǎn)，是指多形性室性心動過速的一個特殊類型，因發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)而得名。Syncope（上海交大2008，同濟(jì)2008）暈厥，系由腦缺血、缺氧引起的一種突然發(fā)作歷時短暫的意識喪失。夜間陣發(fā)性呼吸困難（武漢大學(xué)2009）患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，被之為“心源性哮喘”。老年性單純收縮性高血壓（首醫(yī)2005）：常見于老年人的高血壓，表現(xiàn)為單純性收縮壓增高，而舒張壓正?；蚱汀MI的TIMI分級（協(xié)和2005）：以冠狀動脈造影來評定冠脈狹窄的程度。白大衣性高血壓 (北醫(yī)2002)：代謝綜合征（同濟(jì)2008，協(xié)和2005）：肥胖與血脂異常，高血壓，糖尿病和糖耐量異常同時存在時稱為代謝綜合征。 室型并行心律(北醫(yī)2001)：心室的異位起搏點規(guī)律地自行發(fā)放沖動，并能防止竇房結(jié)沖動入侵。分為0級：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流。其特點為易發(fā)生體位性低血壓且并發(fā)癥多；脈壓差增大，血壓波動大；易發(fā)生左室肥厚，心力衰竭。大多于端坐休息后可自行緩解。常分為心源性、腦源性和反射血管性三類。U波顯著Valsava動作（哈醫(yī)大2007）：為一種刺激迷走神經(jīng)使室上性心動過速中止的方法，具體操作為囑患者深吸氣后屏氣，再用力作呼氣的動作。動脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病總數(shù)的12%～15%,女性約兩倍于男性。dressler’s syndrome（山東大學(xué)2001）Marfan syndrome（山東大學(xué)2008）：為遺傳性結(jié)締組織病，通常累及骨，關(guān)節(jié)，眼，心臟和血管。夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，被之為“心源性哮喘”。試述急性左心衰的定義、常見病因及治療（中山大學(xué)2007）急性心力衰竭是指急性心臟病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征?？焖倮蜻蝗嘴o注于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3~4小時。舒張性心衰的治療益處尚缺乏確切的循證證據(jù)心源性和肺源性呼吸困難的鑒別診斷（天醫(yī)2005）適用于血漿腎素活性提高、AngⅡ增多所導(dǎo)致血管壁和心肌肥厚及纖維化的CHF。②房室傳導(dǎo)阻滯；③竇性心動過緩：心率低于60次/分，為中毒先兆，是停藥指征之一。（南方醫(yī)2006）華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。 X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）216。起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，常下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。n 若為室性或不清的寬QRS波心動過速：n 有癥狀的單形寬QRS心動過速可以考慮同步電復(fù)律。室性和室上性心動過速的鑒別診斷（天醫(yī)2005）尖端扭轉(zhuǎn)性室速的心電圖表現(xiàn)（武漢大學(xué)2006）尖端扭轉(zhuǎn)，是指多形性室性心動過速的一個特殊類型，因發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)而得名。常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥n 迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏n 心電圖特征：n 突然的較長無竇性P波的間歇期，但與竇性間期不成倍數(shù)關(guān)系。房室結(jié)折返型心動過速：房室結(jié)形成“雙徑路”，電流在適宜條件下，在兩條徑路形成的折返環(huán)快速運(yùn)行，引起心動過速；導(dǎo)管射頻消融慢徑，只保留快徑，心動過速就不再具備發(fā)作條件心房撲動和心房顫動室性期前收縮和室性心動過速ICD的臨床應(yīng)用。ICD就是用來隨時終止這些嚴(yán)重心律失常的一種儀器，大量研究表明，ICD植入要較藥物治療有效得多。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則（哈醫(yī)大2004）心肌梗死診斷n 典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛n 特征性心電圖n 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化n 三項中有兩項即可診斷治療原則保護(hù)和維持心臟功能；挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大；及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥。血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要作用。發(fā)病時間3小時，介入治療和溶栓治療沒有顯著差別。CKMB增高的臨床意義（哈醫(yī)大2008）在AMI起病后4小時內(nèi)增高，16~24小時達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。溶栓治療時間窗口216。（山東大學(xué)2006）見上抗凝抗血小板藥物分類及心內(nèi)科臨床應(yīng)用(北醫(yī)2006)見上急性心梗溶栓治療藥物種類及選擇對象（同濟(jì)2008）溶栓藥物又稱為纖溶藥物，這些藥物都是纖溶酶原激活劑，進(jìn)入體內(nèi)激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白蛋白降解，同時還不同程度的降解纖維蛋白蛋白原。 適應(yīng)證：各型心絞痛；急性心肌梗死（直接PTCA和溶栓后PTCA）；高危性患者（指左心室功能嚴(yán)重受損）；；外科搭橋術(shù)后患者再發(fā)缺血；≥70%狹窄的單支血管和多支血管病變；各種形態(tài)病變包括簡單病變和復(fù)雜病變。無脈性電活動：過去稱電機(jī)械分離是引起心臟性猝死的相對少見的原因。若無呼吸，應(yīng)立即實施人工通氣。? 下肢可抬高，以促進(jìn)靜脈血回流。及時的胸外按壓和人工呼吸后，一旦心電監(jiān)測顯示為心室顫動，應(yīng)立即用360J能量進(jìn)行直流電除顫，若無效可立即進(jìn)行第二次和第三次除顫，能量均為360J。復(fù)蘇時間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥患者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，最好根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)給量。傳導(dǎo)阻滯。擴(kuò)張型心肌病的診治。對室性心動過速、室性期前收縮亦有效。心肌病可以單純局限于心臟，也可以是全身系統(tǒng)性疾病的一部分，最終導(dǎo)致心力衰竭或死亡.分類原發(fā)性心肌?。簝H局限在心肌繼發(fā)性心肌?。盒募〉牟∽兪侨矶嗯K器病變的一部分。不主張使用缺血性心肌病。有房室傳導(dǎo)阻滯及QT間期延長者禁用。其病理變化以心肌變性、萎縮和纖維化為主，心室明顯擴(kuò)大，部分心肌代償性肥大，心房擴(kuò)大，常有心臟內(nèi)附壁特血栓形成。u 勞累性呼吸困難：80%u 非典型心絞痛： 60%u 運(yùn)動誘發(fā)的暈厥：30%u 猝死：室速或室顫，50%u 心力衰竭：多發(fā)于晚期u 心律失常：特發(fā)性室性心律失常70%，50%高危（肥厚嚴(yán)重廣泛、有梗阻，IVS20mm、LVEDP20mmHg、頻發(fā)暈厥、ECG有Q或室內(nèi)阻滯）診斷：對臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病的患者，如果輕年青，診斷冠心病的依據(jù)又不充分又不能用其它心臟病來解釋，則應(yīng)想到本病的可能。心肌病的定義 伴有心功能障礙的心肌疾病心肌病的分類n 擴(kuò)張型心肌病：左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮功能障礙n 肥厚型心肌?。鹤笮氖一螂p心室肥厚，通常伴有非對稱性室間隔肥厚n 限制性心肌?。菏湛s正常，心壁不厚，單或雙心室舒張功能低下及擴(kuò)張容積減小。如仍未成功，腎上腺素可每隔3～5分鐘重復(fù)一次，中間可予除顫。? 正確部位是胸骨中下1/3交界處。賽克利手法。心臟驟停的識別和處理。急性冠脈綜合征擬行急診PCI者。第二代纖溶藥物組織型纖溶酶原激活劑tPA，具有纖維蛋白選擇特性，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，而對血漿中的纖維蛋白原降解作用較弱。 溶栓時間越早，冠脈再通率越高溶栓適應(yīng)證n ，或病史提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間12小時，患者年齡75歲n 75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡，仍可考慮。發(fā)病時間3小時，介入治療和溶栓治療沒有顯著差別。溶栓治療 對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。急性冠脈綜合征的定義，治療原則（復(fù)旦2004）定義見上對于ST段抬高的AMI強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。（中山大學(xué)2005）心電圖分期