【正文】 n 其它：急腹癥.急性冠脈綜合征的概念，臨床表現(xiàn)及分型。心肌梗塞的溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥、血栓再通的指證。n 惡化型勞累性心絞痛穩(wěn)定型勞累性心絞痛發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)病機制（武漢大學(xué)2009）發(fā)生機制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成； 冠脈痙攣； 血液流變學(xué)異常。心梗和心絞痛的鑒別要點（同濟2007）項目 心絞痛 AMI疼痛 部位 胸骨上中段之后 相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似，但程度更劇烈誘因 勞力，情緒激動，受寒，飽餐 不常有時限 短，1~5分鐘或15分鐘內(nèi) 長，數(shù)小時或1~2天頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差或無效氣喘或肺水腫 極少 可有血壓 升高或無顯著改變 可降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音 無 可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn) 發(fā)熱 無 常有血白細胞增加 無 常有血沉增快 無 常有 血清心肌壞死標記物 無 常有心電圖變化 無變化或暫時性ST段和T波改變 有特征性和動態(tài)性變化圖示ACS的評估和治療流程。血小板受體拮抗劑血小板ADP受體拮抗劑：氯吡格雷，噻氯匹定血小板GPⅡa/Ⅲb受體拮抗劑：阿昔單抗，替羅非班。心絞痛發(fā)作時心電圖ST段壓低超過過1mm，持續(xù)時間超過20分鐘，或血肌鈣蛋白升高的患者。緩慢性心律失常和心室停頓是引起心臟性猝死的另一重要原因。（二）人工呼吸： 開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細聽有無氣流呼出的聲音。? 患者應(yīng)置于水平位。? 按壓時肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按壓。由急性高鉀血癥觸發(fā)的難治性室顫的患者可給予10％葡萄糖酸鈣靜脈注射。致心律失常型右室心肌病肥厚梗阻型心肌病的治療原則（哈醫(yī)大2008）原則: u 馳緩肥厚的心肌u 預(yù)防心動過速和維持竇性心率u 減輕流出道梗阻u 控制心律失常u 預(yù)防猝死藥物： 避免及慎用的藥物n 洋地黃類藥物(Af或收縮功能不全除外)n β受體激動劑治療藥物： β受體阻滯劑n 降低心肌耗氧,減少心絞痛發(fā)作n 防止因運動而出現(xiàn)的流出道梗阻加重n 抗心律失常作用n 預(yù)防猝死鈣拮抗劑n 減輕鈣超負荷n 改善舒張功能n 改善冠脈循環(huán)n 治療心律失常非藥物治療： 1）外科手術(shù)切除肥厚的室間隔2）經(jīng)皮間隔心肌消融術(shù)3） 起搏器治療4） 高危患者，應(yīng)安置埋藏式心臟復(fù)律除顫器（AICD）肥厚梗阻型心肌病的診斷（安貞醫(yī)院2007） 主要特征：心肌非對成性肥厚，心腔變小為特征，以左室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的疾病。用β受體阻滯劑、下蹲使心肌收縮力下降左室容量增加，雜音減弱。適應(yīng)癥治療心房撲動、心房纖顫和室上性心動過速效果好，合并有預(yù)激綜合征者效果更佳。長期應(yīng)用必需監(jiān)測肺功能、進行肺部X光檢查和定期監(jiān)測血清TT4。治療：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺。少數(shù)患者發(fā)生甲狀腺功能亢進或減退。對Na+通道及Ca2+通道亦有抑制作用，降低竇房結(jié)和普肯耶纖維的自律性、傳導(dǎo)性。如有陽性家族史（猝死，心臟增大等）更有助于診斷。超聲心動圖檢查呈“大腔小口”改變左室擴大、彌漫性室壁運動減弱肥厚型心肌病心肌非對稱性肥厚并累及室間隔，心室腔變小；左心室血流充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降。 ? 藥物治療 ：應(yīng)用腎上腺素并給予直流電復(fù)律后仍存在室速或室顫的患者，在繼續(xù)復(fù)蘇的過程中可通過靜脈給予抗心律失常藥物達到穩(wěn)定心電的作用。? 放松時雙手不要離開胸壁，按壓頻率為100次/分。（三）胸外按壓 ：成人胸外心臟按壓定位1. 按壓點位于胸正中線與雙乳頭連線交界處2. 右中、食指沿一側(cè)肋弓向中間滑動至胸骨下端，左手掌跟靠近食指。 ? 心肺復(fù)蘇? 初級心肺復(fù)蘇：基礎(chǔ)生命支持? 高級心肺復(fù)蘇：進一步生命支持? 臟器復(fù)蘇：持續(xù)生命支持 （一）開通氣道：可采用仰頭抬頦法 ? 方法是：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰，另一手的食、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂的連線與地面呈垂直狀態(tài)，以通暢氣道。運動過程中出現(xiàn)心絞痛，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)室性心動過速或血壓下降時，應(yīng)立即停止。急性冠脈綜合征抗栓藥物的分類（解放軍總醫(yī)院2005）抗血小板藥物，纖溶藥物冠脈介入治療圍手術(shù)期氯吡格雷的應(yīng)用.（南方醫(yī)2006）普通肝素治療時應(yīng)首選哪種實驗室檢測指標？（哈醫(yī)大2008）肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（協(xié)和2005）AMI介入治療冠脈造影的主要適應(yīng)癥（同濟2009）已確認為冠心病，藥物治療效果不佳，擬行介入治療或旁路移植手術(shù)；心梗后再發(fā)心絞痛或運動試驗陽性者；有胸痛病史，但癥狀不典型，或無心絞痛，心肌梗死病史，但心電圖有缺血性STT改變或病理性Q波不能以其他原因解釋者；中老年患者心臟增大，心力衰竭，心律失常，疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者；冠心病的介入治療適應(yīng)證（西安交大2006）穩(wěn)定型心絞痛藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險中的存活心肌的患者；有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活的心肌的患者；介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄的患者；急性ST段抬高心肌梗死12小時內(nèi)，或發(fā)病12~24小時以內(nèi)，并且有嚴重心力衰竭和或血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)定和（或）有持續(xù)嚴重心肌缺血證據(jù)者可行急診PCI；主動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的患者。（中山大學(xué)2004）溶栓指征見上適應(yīng)癥冠狀動脈再通指標（療效判斷標準）① 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失② 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位③ 血清心肌酶CKMB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤ 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）簡述AMI靜脈溶拴療法的禁忌癥和再通指征。時間窗：起病3~6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通。栓時間越早，冠脈再通率越高溶栓適應(yīng)癥（新版）n ，或病史提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間12小時，患者年齡75歲n 75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡，仍可考慮。以挽救瀕臨死亡的心肌，防止梗死擴大或縮小缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重的心律失常，泵衰竭或各種并發(fā)癥，防止猝死。特別注意主動脈夾層可累及冠狀動脈口，導(dǎo)致血清生化標志物升高，即主動脈夾層合并心肌梗死。AMI 的ICD 應(yīng)用指征？（南方醫(yī)2008）心律失常心室電風(fēng)暴（交感風(fēng)暴）的定義及誘發(fā)因素（哈醫(yī)大2008）ARVC與Brugada綜合征的臨床特征及鑒別；（協(xié)和2007）心電圖T波倒置的原因（天醫(yī)2009）CAST實驗的主要結(jié)論和臨床意義（武漢大學(xué)2005）冠心病冠心病全身炎性反應(yīng)的指標有哪些？（至少四個）（山東大學(xué)2006）冠狀動脈易損斑塊的定義及臨床檢測手段（哈醫(yī)大2008）冠心病二級預(yù)防的定義和原則；（協(xié)和2007） 動脈粥樣硬化的發(fā)病機制和不同學(xué)說.（復(fù)旦2007）亞臨床冠狀動脈粥樣硬化的影響因素是什么？（山東大學(xué)2006）缺血性心肌病的治療新進展。這些嚴重的心律失常發(fā)生前常無預(yù)兆，藥物也不能完全預(yù)防其發(fā)生。Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動均不以傳入心室特征：,RR間期相等(PR間期不等)(PP間期RR間期)(提示心室起搏點在房室交界區(qū))何為房室傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象？見于何種情況？（哈醫(yī)大2008）Ⅱ176。尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療方案。n 伴有QT間期延長的室速則稱為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）n 不伴有QT間期延長的室速則稱為多形性室速。室上性心動過速的治療。 阿司匹林不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者阿司匹林慢性房顫的抗凝治療原則（哈醫(yī)大2008）n 房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療n 一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 ～.n 不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mgn 警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥房顫轉(zhuǎn)復(fù)前后的抗凝治療.（南方醫(yī)2006）n 房顫超過48小時或時間不詳，無論采用何種復(fù)律方法，應(yīng)該使用華法林抗凝治療INR2～3，前3周和后4周。 INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次216。n 在心衰和（或）低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用洋地黃和胺碘酮控制心室律。綜合措施：病因治療，調(diào)節(jié)代償機制，減少負面效應(yīng)。注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證，可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率；適用于慢性心功能不全，心功能ⅡⅣ級，病情穩(wěn)定；由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后；靶劑量：清晨靜息心率達55～60次/分副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗證實有效的bβ阻滯劑 ：比他美比索洛爾（β1選擇性），卡維地洛（β、α受體阻滯劑），美托洛爾不穩(wěn)定心衰，重癥和急性心衰不宜使用；重度體液潴留，需先利尿，好轉(zhuǎn)后才可用.；ACEI作用機制，列舉3個藥物，慢性左心衰治療原則。正性肌力藥多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制劑洋地黃類，最適合于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。（中山大學(xué)2005）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進一步發(fā)展，是左心衰竭呼吸困難最嚴重的形式。ICD（協(xié)和2005，天醫(yī)2009）植入型體內(nèi)自動除顫器，植入惡性心律失?；颊唧w內(nèi)，用于探測室性纖顫并應(yīng)用電擊直接作用于心臟使纖顫停止并恢復(fù)正常工作的裝置。long QT syndrome（山東大學(xué)2001，武漢大學(xué)2008）：LQTS又稱為復(fù)極延遲綜合征，是指心電圖上QT間期延長，伴有T波和（或）u波形態(tài)異常，臨床上表現(xiàn)為室性心律失常、暈厥和猝死的一組綜合征，根據(jù)有無繼發(fā)因素將其分為先天遺傳性和后天獲得性兩大類。“X綜合征”又稱為“微血管心絞痛”，其可能的發(fā)病機理是由于冠狀動脈小于200微米的微血管及其微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常所致。Roth斑(北醫(yī)2001)：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。臨床表現(xiàn)為心律失常，右心擴大，猝死。缺血性心肌?。ㄎ錆h大學(xué)2006）：此型冠心病病理基礎(chǔ)是心肌纖維化或稱硬化，為心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面各MI后纖維組織增生所致。世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病后6小時死亡者為猝死，多數(shù)學(xué)者主張定義為1小時，但也有人將發(fā)病后24小時內(nèi)死亡者也歸入猝死之列。阿司匹林抵抗：定義二通常是指阿司匹林治療未能引起預(yù)期的生物學(xué)效應(yīng)（如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血時間延長）或未能預(yù)防動脈硬化血栓事件的現(xiàn)象。名詞解釋惡性（或急進型）高血壓(北醫(yī)2001)：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫，腎臟損害突出，病情進展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。阿司匹林抵抗（協(xié)和2005，上海交大2008）：定義一，是指阿司匹林不能預(yù)防血栓形成事件的發(fā)生，或不能有效抑制血小板聚集和血栓素形成的一種現(xiàn)象。猝死（協(xié)和2005，上海交大2008）：指自然發(fā)生，出乎意料的突然死亡。在心室收縮期二尖瓣前葉前移至室間隔，使左心室流出道更加狹窄，此種狹窄于收縮晚期甚至可能造成流出道完全梗阻。常家族性發(fā)病，常染色體顯性遺傳。因為在這一過程中，跛行呈間歇性出現(xiàn)，故稱為間歇性跛行，多由下肢血管供血不足或神經(jīng)根病變所致。X syndrome（安貞醫(yī)院）：是指有典型的勞力型心絞痛癥狀或心電圖運動試驗陽性，冠狀動脈造影正常者，同時需除外合并冠狀動脈痙攣者。病人的心臟結(jié)構(gòu)多正常，心電圖具有特征性的 三聯(lián)征：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1－V3） ST呈下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置，臨床常因室顫或多形性室速引起反復(fù)暈厥、甚至猝死。若后除極的振幅增高并達到閾值，可引起反復(fù)激動，持續(xù)的反復(fù)激動即構(gòu)成快速性心律失常。高枕臥位，半臥位甚至端坐時方可使憋氣好轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn) 肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰 心動過速、奔馬律、兩肺底濕啰音診斷 癥狀和體征 胸片：肺水