【正文】 三腔起搏器、心臟移植難治性心衰的治療策略（安貞醫(yī)院2007）n 定義：又稱頑固性心衰，是指經(jīng)過多種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至病情進展者。室性期前收縮出現(xiàn)較早而常見，是停藥的指征之一。毒性反應(yīng)的處理：早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵。慢性心力衰竭的治療進展（協(xié)和2005，復(fù)旦2003）包括：以下藥物運用ACEI，ARBβblocker醛固酮受體拮抗劑非藥物治療：三腔起搏器，心臟移植慢性心衰治療的新認識：n n n n ，不主張使用CCB.n ⅡⅢ級病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)服用βblocker.心力衰竭病理生理基礎(chǔ)與相關(guān)治療進展(北醫(yī)2006)慢性心功能不全的現(xiàn)代治療（復(fù)旦2005）今后20年，心衰治療的的重點應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（同濟2007）10年心衰的診斷治療進展（同濟2008）房顫的現(xiàn)代治療（復(fù)旦2006）n 病因治療n 控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類n 預(yù)防復(fù)發(fā)n 藥物復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮n 電復(fù)律：藥物治療無效；有血流動力學(xué)障礙者n 抗凝：預(yù)防栓塞n 治愈：RFCA節(jié)律控制還是室律控制：n 要根據(jù)房顫相關(guān)癥狀的嚴重程度決定是否要轉(zhuǎn)復(fù)竇律（嚴重患者）或急性室律控制（大多數(shù)患者）n 室律控制藥物治療：n 急性房顫不伴預(yù)激，推薦使用βBlocker, CCB減慢心室律。n 房顫伴預(yù)激可使用普羅帕酮或胺碘酮控制心室律。哪些是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AFn 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫：n 合并心肌缺血：ACSn 有癥狀的低血壓：肥厚性梗阻性心肌病n 急性心衰合并低血壓和休克n 預(yù)激合并房顫n 室率控制無法緩解患者癥狀預(yù)激合并房顫n 房顫經(jīng)旁路前傳n 容易出現(xiàn)室顫n QRS波形態(tài)多樣n 禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類n 減慢心室率：心律平、胺碘酮n 首選（終止）：電復(fù)律n 治愈：RFCA注意：切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 β受體阻滯劑、異搏定等）.房顫患者的長期治療用藥。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥45天后達到，停藥57天后其抗凝作用才完全消失。 ，216。 INR即時檢測技術(shù)（pointofcare test,POCT）其它抗凝藥216。 凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達比加群酯）、比伐盧定216。 利伐沙班全球第一個直接Xa因子抑制劑，直接、特異性、Xa因子抑制劑，半衰期：711小時。216。心房顫動的治療現(xiàn)狀（武漢大學(xué)2009）房顫的復(fù)律方法及適應(yīng)征（天醫(yī)2009）同步直流電復(fù)律（DCC）是房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的一種有效方法。特征：心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則為QRS波群形態(tài)與時限均正常P波為逆行性，常埋藏于為QRS波群內(nèi)，或位于其終末部分，P波與為QRS波群保持固定關(guān)系。臨床表現(xiàn)心動過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時間長短不一，癥狀包括心悸，胸悶，焦慮不安，頭暈，少見有暈厥，心絞痛，心力衰竭與休克者。若心室律過快，使心輸出量銳減可發(fā)生暈厥。（南方醫(yī)2008）1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復(fù)律5. 藥物預(yù)防發(fā)作6. 治愈：RFCA預(yù)激伴室上速的治療（復(fù)旦2001）n 房顫經(jīng)旁路前傳n 容易出現(xiàn)室顫n QRS波形態(tài)多樣n 禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類n 減慢心室率：心律平、胺碘酮n 首選（終止）：電復(fù)律n 治愈：RFCA室速室性心動過速的心電圖特點（武漢大學(xué)2009）n 連續(xù)三個以上的室早n QRS寬大畸形，n 心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則n P波與QRS無關(guān)系（室房分離）n 心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）陣發(fā)性室速心電圖表現(xiàn)（哈醫(yī)大2004）特征： 、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動過速的心電圖特點的治療（同濟2009）ECG特點見上治療n TdP:補鉀，補MgSO4 n 利多卡因、胺碘酮、異搏定、βBn 電復(fù)律n 手術(shù)n RFCAn ICD室速的治療n 藥物治療n 非持續(xù)性室速酌情使用βblock.n 持續(xù)性室速無血流動力學(xué)障礙，藥物復(fù)律時需靜脈給藥。n 介入治療n ICDn 射頻消融寬QRS心動過速的診療程序（協(xié)和2005）寬QRS心動過速處理n n 評價血液動力學(xué)狀態(tài)n 血液動力學(xué)是否穩(wěn)定：n 如果患者伴有嚴重的心功能不全，伴有心絞痛，伴有低血壓，甚至休克，稱為血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常，可以直接進行直流電復(fù)律.n 血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常做12導(dǎo)聯(lián)心電圖.n 然后進行后面的處理評價心動過速是否規(guī)整n 規(guī)則：室速，室上速伴差傳n 不規(guī)則：房顫伴差傳，房顫伴預(yù)激，多形室速（包括TdP）鑒別是室上性還是室性的n 找房室分離的證據(jù)（看P波和QRS波是否同步），如果無關(guān)則為室性的.n 但是急診時可以寬QRS波心動過速作為診斷，因為寬QRS波心動過速是用一個治療原則.規(guī)則的寬QRS波治療n 若考慮為室上速可用腺苷，維拉帕米等。n 使用抗心律失常藥物，首選靜脈胺碘酮。n 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT間期延長。n 裝起搏器之前可暫時用升高心率的藥物多形性室速n 誘因：心肌缺血，急性心衰，缺氧。n 注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定則用電復(fù)律。其它特征包括QT間期延長，U波顯著。心動過速終止伴有一段時間的心室停頓；室性早搏發(fā)生在舒張晚期，誘發(fā)連續(xù)的室性心動過速發(fā)作。（山東大學(xué)2006）TdP的處理n 停用一切引起QT延長的藥物n MgSO4n 靜脈KCln 心動過緩者可用臨時起搏器n 裝起搏器之前可暫時用升高心率的藥物緩慢性心律失?；颊咝穆?0次/分，可能的心律失常和心電圖表現(xiàn)（哈醫(yī)大2004）竇房阻滯n 竇房結(jié)發(fā)出的沖動在傳到心房的過程中發(fā)生阻滯。（竇性停搏的區(qū)別）竇性停搏n 竇性停搏是指竇房結(jié)喪失自律性，不能產(chǎn)生沖動，又稱竇性靜止。病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征: PR間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常發(fā)生在房室結(jié)以下，與器質(zhì)心臟病有關(guān)，預(yù)后差，植入心臟起搏器治療。Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯稱為文氏現(xiàn)象特征: PR間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后， PR間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始發(fā)生在房室結(jié)，可能為功能性的，與迷走神經(jīng)張力高有關(guān)，用藥可改善。房室折返型心動過速（預(yù)激綜合征）：房室間存在著先天性“旁路”，導(dǎo)管射頻將旁路“切斷”，心動過速或預(yù)激波將不再存在。（協(xié)和2007）植入型體內(nèi)自動除顫器，植入惡性心律失常患者體內(nèi)，用于探測室性纖顫并應(yīng)用電擊直接作用于心臟使纖顫停止并恢復(fù)正常工作的裝置。造成猝死的最常見原因是嚴重的室性心律失常，如心室顫動及室性心動過速等。這些心律失常發(fā)生時必須被馬上終止，但即使是在醫(yī)院內(nèi)，有時也來不及進行治療。如果心臟停止射血達5分鐘以上，搶救成功的機會低于20%。ICD的外觀與起搏器類似，植入的部位也基本相同，但ICD要較常規(guī)的起搏器大。ICD可以隨時檢測出并判斷患者所發(fā)生的嚴重室性心律失常的類型并給予不同的處理，從而達到終止心律失常、挽救患者生命的目的。（山東大學(xué)2006）不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理改變（西安交大2006）代謝綜合癥的主要內(nèi)容？（南方醫(yī)2008）代謝綜合征的治療目標是什么？（山東大學(xué)2006）代謝綜合征的定義，診斷標準（哈醫(yī)大2007）代謝綜合征（metabolic syndrome,MS）是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病(DM)心腦血管疾病(CVD)的危險因素，其集簇發(fā)生可能與胰島素抵抗(IR)有關(guān)，目前已成為心內(nèi)科和糖尿病(DM)醫(yī)師共同關(guān)注的熱點，國內(nèi)外至今對它的認識爭議頗多。如果FPG≥100mg/dl（）強烈推薦進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），但是OGTT在診斷代謝綜合征時并非必要。急性心梗的診斷和治療進展(北醫(yī)2005)新的AMI診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（CKMB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） STT動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 試述ST段抬高性心肌梗塞心電圖表現(xiàn)的特點和動態(tài)性改變。病理性Q波 亞急性期 數(shù)日～2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周～數(shù)月 “冠狀T”形成 急性ST抬高心肌梗塞心電圖的特征性改變（同濟2009） STEMI 的再灌注策略及溶栓治療的禁忌癥？（南方醫(yī)2008）n 任何時間有出血性腦卒中史，或3個月內(nèi)有缺血性腦卒中史n 顱內(nèi)腫瘤，或腦血管結(jié)構(gòu)異常n 懷疑主動脈夾層n 活動性出血或出血素質(zhì)n 3個月以內(nèi)發(fā)生過嚴重閉合性頭面部創(chuàng)傷n 血壓180/110n 其它：孕婦，活動性消化性潰瘍，長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇AMI的鑒別診斷（安貞醫(yī)院2007）n 主動脈夾層：胸痛更為劇烈，更為廣泛；常放射到背部，腰部，頸部甚至下肢；出現(xiàn)相應(yīng)器官受累的癥狀，體征如兩上肢血壓有差別，腦缺血，腹腔臟器缺血，下肢癱瘓的表現(xiàn)。n 肺栓塞：有右心室負荷急劇增加的表現(xiàn)，病人發(fā)紺，肺動脈第二心音亢進；ECG出現(xiàn)電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ征.n 急性心包炎：胸痛劇烈持久，與發(fā)熱同時出現(xiàn)；深呼吸和咳嗽可加重，早期即可出現(xiàn)心包摩擦音。(北醫(yī)2005)急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。臨床表現(xiàn)臨床分型不穩(wěn)定性心絞痛，非ST段抬高性的心肌梗死，ST段抬高性心肌梗死，也有將冠心病性猝死包括在內(nèi)。治療原則盡快恢復(fù)心肌的血液灌注：到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療。使患者渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能性多的有功能的心肌。(北醫(yī)2001)ACS的治療措施（協(xié)和2005）一般治療n 監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護理n 解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內(nèi),療效最佳n 消除心律失常n 控制低血壓、休克n 治療心力衰竭心肌梗死的再灌注治療 原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能 方法： (thrombolysis therapy)； (percutaneous coronary intervention, PCI)介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)n 發(fā)病時間3小時，而介入治療不能在90min鐘內(nèi)開展者，宜采用溶栓治療。n 有條件做介入治療，且能在90min鐘內(nèi)開展者，所有的病人都應(yīng)采取介入治療。溶栓治療時間窗口：起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。n ，發(fā)病已達12～24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮.（挽救將要梗死的心?。? 冠狀動脈再通指標① 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失② 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位③ 血清心肌酶CKMB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）⑤ 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）再灌注治療后肝素的應(yīng)用n 無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療n 尿激酶溶栓：12小時后 低分子肝素n RtPA: 前7000U肝素, 后5000～7000U/小時n PCI: 低分子肝素的應(yīng)用消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 n 控制休克 補液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG n 治療心力衰竭心肌梗死再灌注治療有那些主要治療方法（武漢大學(xué)2005）見上勞力性心絞痛臨床特點（武漢大學(xué)2008）勞力性心絞痛包括n 初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程在1個月內(nèi).n 穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程穩(wěn)定1個月以上。與穩(wěn)定性勞力性心絞痛的差別主要在于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致缺血加重。急性心肌梗死PCI的時間窗掌握（天醫(yī)2009）心肌梗死的再灌注治療的選擇n 發(fā)病時間3小時，而介入治療不能在90min鐘內(nèi)開展者，宜采用溶栓治療。n 有條件做介入治療，且能在90min鐘內(nèi)開展者，所有的病人都應(yīng)采取介入治療。發(fā)病12小時以上者不宜施行PCI。（南方醫(yī)2008）急性ST段抬高心肌梗死的治療策略. （南方醫(yī)20