肝功能障礙病人的麻醉俞衛(wèi)峰(完整版)
【正文】 血清白蛋白 ＞ 35g/L 30～ 35g／ L ＜ 30g/L 腹水 無 易控制 不易控制 神經(jīng)癥狀 無 輕度 昏迷前期 營養(yǎng)狀態(tài) 好 尚好 差，消瘦 手術(shù)危險(xiǎn)性 小 中 大 肝病嚴(yán)重程度的分級(jí)計(jì)分法 臨床與 疾病嚴(yán)重性 生化檢查 1 2 3 腦病 (程度分級(jí) ) 無 12 34 膽紅素 (μmol/L) ＜ 25 35～ 40 ＞ 40 白蛋白（ g/L） 35 28～ 35 ＜ 28 凝血酶原延長時(shí)間 (S) 14 46 ＞ 6 二、定量肝功能試驗(yàn) ? 染料排泄試驗(yàn)：許多內(nèi)源性物質(zhì)在肝內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)代謝后，可以由肝細(xì)胞排泄至膽汁。 單乙基二甲苯甘氨酸（ MEGX） ? 方法： 2分鐘內(nèi)靜注利多卡因 1mg／ kg，注 藥 后 15 分 鐘 抽 血 查 MEGX 濃度 。 ? 術(shù)前 12日，給予廣譜抗生素治療，以抑制腸道細(xì)菌，減少術(shù)后感染。 硬膜外阻滯復(fù)合全麻的注意點(diǎn)： ① 年老體弱及年幼兒童布比卡因必須減量或降低濃度。 ? 切除半肝以上或合并肝硬化者，除術(shù)后積極加強(qiáng)保肝治療外，在術(shù)后 2周內(nèi)應(yīng)給予適量的血漿或白蛋白 。 ? 選用對(duì)肝臟血流代謝等影響最小的麻醉藥。 ? 圍手術(shù)期除加強(qiáng)生理監(jiān)測(cè)外，更應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生化及凝血功能。 ? 適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)盡量避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。 ③布比卡因主要在肝臟代謝，肝功能差的病人用藥間隔時(shí)間須延長。 ? 連續(xù)硬膜外阻滯：適于許多肝臟外科的手術(shù)，但要注意凝血機(jī)制不良時(shí)防止硬膜外血腫。 死亡組MEGX平均濃度為 23μ g/L， 差異非常顯著 。 ? 磺溴酞鈉：臨床上常用的是 BSP排泄試驗(yàn) (5 mg/kg)，測(cè)定 30min或 45min時(shí)的滯留率。 三 .吸入麻醉藥肝腎毒性 Ⅰ 型： 麻醉后短期內(nèi)出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高為特征的輕度肝功能損害，可能與氟烷的還原代謝產(chǎn)生自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用有關(guān) Ⅱ 型： 麻醉后遲發(fā)出現(xiàn)，少見的暴發(fā)致死性損害，可能與氟烷的氧化代謝和自身免疫反應(yīng)有關(guān)， 肝毒性 診斷標(biāo)準(zhǔn) 15天內(nèi)有不明原因的發(fā)熱 、 黃疸 （ 肝膿腫 、 術(shù)中低血壓 、 病毒性肝炎 、 巨細(xì)胞病毒及EpsteinBaer病毒感染 ） （ ELISA） 檢測(cè)到血清中抗 TFA抗體 Reductive metabolic hepatotoxicity the mild form of hepatic injury (Ⅰ ) Symptom ? Transient elevation of liver enzymes Morphological change ? Concentration and/or dosedependent centrilobular degeneration and necrosis together with vacuolar change ? Ultrastructural changes consisting of vacuolation, disappearance of ribosomes, mitochondrial swelling and fragmentation of smooth endoplasmic reticulum Mechanism ? Free radical intermediates of reductive metabolism generates lipid peroxidation Immunemediated hepatitis A fulminant severe fatal hepatic injury(Ⅱ ) Symptom Mechanismoxidative metabolism ?An immune response against neoantigens following acetylation of hepatocellular molecules. ?Trifluoroacecylated endoplasmatic reticulum proteins were identified as targets for antibodies formed shortly after halothane exposure. Immunemediated hepatitis A fulminant severe fatal hepatic injury(Ⅱ )
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