肝功能障礙病人的麻醉俞衛(wèi)峰(存儲版)
【正文】 烈波動 ?大血管損傷致急性大出血 ?凝血紊亂滲血不止 ?發(fā)生氣栓或癌栓 ?重度黃疸帶來的麻醉問題 ?長期肝病所致的內(nèi)環(huán)境紊亂 ?長期肝病所致的其他重要臟器功能受損 血流動力學(xué)的劇烈波動 原因： ? 肝門及腔靜脈阻斷 ? 大血管受壓或扭曲 ? 肝臟流出道損傷或縫扎 ? 大出血 ? 氣栓或癌栓 對策： ? 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 ? 良好的術(shù)中監(jiān)測 ? 盡早解除波動的原因 ? 快速補液補血 ? 適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥 術(shù)中管理的焦點主要是維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定 術(shù)中常會大出血 術(shù)中常會大出血 ? 嚴(yán)格掌握輸血指征 ? 自體輸血技術(shù) ? 血液稀釋 ? 術(shù)中血液回收 ? 術(shù)前自體血儲備 ? 減少術(shù)中出血（使用藥物或恰當(dāng)?shù)穆樽砑夹g(shù)） ? 血液和血漿的代用品 節(jié)約用血技術(shù)的種類 ? Hb 100g/L 不必輸血 ? Hb 70g /L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞 ? Hb 70~100g/L 根據(jù) 病人代償能力、一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變 ? 急性大出血 出血量 30%血容量，可輸入全血 衛(wèi)生部輸血指南（ 2022年） 術(shù)中止血藥物應(yīng)用 ? 止血芳酸和氨甲環(huán)酸 ? 立止血和止血敏 ? 抑肽酶 ? 重組 FⅦ a ? D去氨基精氨酸加壓素 術(shù)中凝血功能監(jiān)測 Sonoclot TEG Clot SignalTi m e0 5 10 20 25 3015020406080100120C l o t R A T E El e c t r o m e c h a n i c a l T r a n s d u c e rC u v e tteD i r e c ti o n o f P r o b e M o v e m e n tT u b u l a r P r o b eE l e c t r o n i c C i r c u i t r y重度黃疸帶來的麻醉問題 ? 黃疸病人常存在凝血酶原時間延長，因此術(shù)前需補充維生素 K ? 黃疸病人藥酶活力低下，麻藥量應(yīng)減少 ? 黃疸病人 心動過緩，注意心血管穩(wěn)定 ? 黃疸對腦功能的影響會導(dǎo)致蘇醒延遲 氣栓的治療 四、術(shù)后處理 ? 密切觀察病人的心、肺、腎、肝情況以及其它病情變化，注意血壓、脈率、呼吸、體溫、心電圖、血液生化和尿的變化。 硬膜外阻滯復(fù)合全麻的優(yōu)點： ① 布比卡因濃度較高肌松作用相當(dāng)好，術(shù)中幾乎不加肌松藥。 第四部分 肝臟病人的麻醉 一、術(shù)前準(zhǔn)備 ? 加強營養(yǎng)：給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，口服多種維生素。 ? 吲哚氰綠試驗： .靜注 ，于 10min時測定滯留率，正常值為 ＋ ％，正常上限為 ％。測定血清總膽紅素可了解有無黃疸、黃疸的程度及動態(tài)演變，肝膽疾病中膽紅素濃度明顯升高反映有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害。 氟烷： 肝動脈血流減少 門靜脈血流減少 原因：繼發(fā)于 CO和 MAP抑制所致 增加肝循環(huán)阻力 安氟醚： 門靜脈血流減少 （ 門脈前血管的擴張所致 ） ， 肝動脈血流于淺麻醉時無改變 ， 深麻醉時則減少 。 Ⅲ 相反應(yīng)： 有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽 (oatp)的 藥物轉(zhuǎn)運 I相代謝－細(xì)胞色素 P450 ? P450Ⅰ 家族： 包括 CYP1A CYP1A2和CYP1B1三種同工酶蛋白，與大多數(shù)化學(xué)致癌物的“增毒”作用有關(guān)。 ? 低磷血癥和低鈣血癥：肝功能不全時降鈣素滅活減少是鈣磷代謝紊亂的主要原因。滅活過程對于激素作用的時間長短及強度具有調(diào)節(jié)控制作用。 五．碳水合物代謝的改變 ? 肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。這些變化導(dǎo)致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失調(diào)，最終引起低氧血癥。 ? 腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓升高 ， 跨心壁壓力梯度下降 。東 方 肝 膽 外 科 醫(yī) 院 俞 衛(wèi) 鋒 肝功能障礙病人的麻醉 概 述 ?肝臟具有極其復(fù)雜的生理生化功能； ?肝功能障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的； ?肝臟病人麻醉要充分了解其不同的病理損害階段，并進(jìn)行恰如其分的術(shù)前
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