肝功能障礙病人的麻醉俞衛(wèi)峰-預(yù)覽頁
【正文】 病人的心血管功能總的特點(diǎn)為高動(dòng)力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。 ? 對(duì)應(yīng)激所致的血管收縮及心動(dòng)過速的能力降低 。 ? 灑精能降低心肌的收縮力 ， 同時(shí)伴隨著體內(nèi)兒茶酚胺濃度的升高 。 ? “ 進(jìn)流學(xué)說 ” 認(rèn)為某些因子 （ 如胰高血糖素及其它一些擴(kuò)血管的物質(zhì) ） 導(dǎo)致腸道及脾臟的血管擴(kuò)張和動(dòng)靜脈分流 ， 引起與內(nèi)臟血流及心排量增加所并行的高動(dòng)力狀態(tài)是門脈高壓的基礎(chǔ) 。 肝硬化患者低氧血癥 氧離曲線右移 通氣血流比例失調(diào)（損傷肺貧氧性肺血管收縮反應(yīng)） 腹水引起通氣不足 細(xì)胞外液體增加導(dǎo)致肺彌散能力下降 肺內(nèi)右向左分流增加： 肺內(nèi)蜘蛛痣 門肺靜脈交通 激素物質(zhì)（擴(kuò)血管物質(zhì) 胰高血糖素、鐵蛋白等） 三．血液及凝血功能改變 ? 肝硬化患者紅細(xì)胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。 I因子（纖維蛋白原）也通常減少。 ? 肝功能障礙時(shí)，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸濃度亦增高。臨床上可根據(jù)血清膽固醇酯的含量推測(cè)肝功能損害的程度。肝細(xì)胞功能障礙時(shí)，由于激素滅活能力減弱，必然會(huì)對(duì)機(jī)會(huì)產(chǎn)生一系列的影響。 八、電解質(zhì)代謝的改變 ? 低鈉血癥：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的主要原因。當(dāng)磷缺乏過甚時(shí)，糖酵解所需的磷也逐漸不足，必然使大腦細(xì)胞不能很好地利用葡萄糖。 ? 肝病病人對(duì)肌松藥常有異常反應(yīng)，主要為對(duì)肌松藥的拮抗性增強(qiáng)和肌松作用延長(zhǎng)。 ? P450Ⅱ 家族： 是最大最復(fù)雜的家族 ， 包含 2A、2B、 2C、 2D、 2E和 2F等眾多亞族 ， 與麻醉藥的代謝有關(guān) 。 ?尿苷 5’二磷酸葡萄糖醛酸 (UDPglucuronic acid,UDPGA)為糖基供應(yīng)體 Ⅱ 相代謝－ UGT同工酶基因多態(tài)樹 Isform Human tissure distribution Anaesthetic drug UGT1A1 Liver， Stomach,Small intestine,Colon. Morphine, naltrexone, buprenorphine UGT1A6 Liver,Kidney, Stomach,CNS,Lung. Propofol(rat) UGT1A9 Liver,Colon. Propofol(human) UGT2B7 Liver, Kidney, Small intestine, Colon,CNS, Testis,Prostate. Morphine,Normorphine,Codeine,Norcodeine,Dihydromorphone,Buprenorphine,Naloxone,Naltrexone. 與麻醉藥有關(guān)的 UGT同工酶 Ⅲ 相代謝－藥物轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 分子量大、親油或親油親水兩性分子、血漿蛋白結(jié)合率較高 轉(zhuǎn)運(yùn)子 分子量小、水溶性大、 血漿蛋白結(jié)合率低 OATP家族 OAT家族 OATP家族 OAT家族 OATP家族示意圖 OTAP家族已有數(shù)十種成員 Oatp1,2,3均轉(zhuǎn)運(yùn)羅庫溴胺，人類 OATPA也是其轉(zhuǎn)運(yùn)體之一。 異氟醚： 異氟醚對(duì)門靜脈前血管床和肝動(dòng)脈均有擴(kuò)張作用 ， 從而使門脈血流減少 ， 肝動(dòng)脈血流增加 ， 兩者互補(bǔ)的結(jié)果使總肝血流相對(duì)穩(wěn)定 。 吸入麻醉藥對(duì)肝血流動(dòng)力 ， 氧供 、 氧耗的影響 ， 以氟烷最強(qiáng) ， 安氟醚次之 ， 異氟醚和七氟醚較小 。 ? 臨床上常用蛋白質(zhì)及膽紅素代謝的試驗(yàn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)以評(píng)價(jià)肝損害的程度。據(jù)此原理，外源性地給予人工色素，來測(cè)定肝臟排泄能力的改變。 藥物代謝試驗(yàn) QOllerich等報(bào)道正常人 MEGX濃度范圍為34110μ g/L， 平均 72μ g/L。 ? 改善凝血功能。 二、肝臟手術(shù)的麻醉實(shí)施 選用麻醉藥和方法需要了解：①所患肝臟疾??；②肝臟在藥物解毒中的作用；③藥物對(duì)肝臟的影響。 ②避免單純硬膜外阻滯麻醉過淺出現(xiàn)肌松差及明顯的牽拉反應(yīng)或由于硬膜外阻滯麻醉過深引起的明顯循環(huán)抑制。 ②因布比卡因心臟毒性大，冠心病、心肌炎及心率失常者慎用。 ? 繼續(xù)使用廣譜抗生素以防感染。 四、術(shù)后處理 ? 保持腹腔引流通暢。 ? 防止應(yīng)激性胃粘膜損傷或應(yīng)激性潰瘍引起胃出血，可予法莫替丁或洛賽克。 ? 術(shù)中力求血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕肝臟的缺血再灌注
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