骨腹胸穿操作規(guī)范(完整版)
【正文】 器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包（彎盤1個(gè)、18號(hào)、16號(hào)或12號(hào)骨髓穿刺針1個(gè)、消毒碗1個(gè)、鑷子1把、止血彎鉗1把、消毒杯2個(gè)、紗布2塊、干棉球數(shù)個(gè)、無菌洞巾）、無菌手套（2個(gè)）、5ml注射器2個(gè)及20ml注射器1個(gè)、2％利多卡因一支、載玻片10張、推片1個(gè)、持物鉗、砂輪、碘酒酒精棉球。但由于胸骨的骨髓液豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。消毒 %3%碘酒棉球、75%酒精棉球分別夾入2個(gè)消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應(yīng)水平或向下持拿，整個(gè)過程避免污染），術(shù)者左手持鑷子，夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針方向消毒局部皮膚3遍，（每1圈壓上一圈1/3），直徑大約15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘3遍、脫碘范圍一次比一次小，最后1次應(yīng)超過碘酒的最外層。注意觀察病人反應(yīng)并處理。注意推片與載玻片呈3OO～450角，稍用力推開，制備的髓片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定的長度，使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。穿刺過程中如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬、難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。【有關(guān)思考題】 骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)證有哪些？（見上）骨髓穿刺術(shù)的禁忌證有哪些？（見上）骨髓穿刺成功的標(biāo)志有哪些？（①抽吸時(shí)有短暫的痛感；②骨髓液中可見淡黃色骨髓小?；蛑镜危虎?涂片檢查有骨髓特有細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等；④作分類計(jì)數(shù)時(shí) ，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大于血涂片。對(duì)大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時(shí)，可放出適量的腹水，減輕腹腔的壓力，緩解壓迫癥狀。因既往手術(shù)或炎癥引起腹腔內(nèi)廣泛粘連者。（2）常規(guī)消毒治療盤1套：碘酒、乙醇、膠布、局部麻醉藥（2%利多卡因10ml）、無菌手套2個(gè)。協(xié)助病人解開上衣，松開腰帶，暴露腹部，背部鋪好腹帶（放腹水時(shí)）。 用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，左手拇指與示指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部浸潤麻醉。注意穿刺孔向上，復(fù)查腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化。肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000 ml，時(shí)間不少于2小時(shí)。 血性腹水留取標(biāo)本后應(yīng)停止放液。肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000 ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在補(bǔ)充輸注大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。腹腔穿刺抽出迅速凝固的血樣液體，是腹腔內(nèi)出血，還是穿刺本身所造成的出血？答：是穿刺本身所造成的出血。所以懷疑滲出液時(shí)加用抗凝劑。1肝硬化患者大量放液時(shí)有哪些危害？ 答：肝性腦??；電解質(zhì)紊亂；肝腎綜合征；腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克。如血小板計(jì)數(shù)＜50109/L者，應(yīng)操作前先輸血小板；應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長或凝血機(jī)制障礙者。，需做利多卡因皮試，皮試陰性者實(shí)施。（4）穿刺點(diǎn)用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)記。術(shù)者固定穿刺針，接上60毫升注射器，松開橡皮管，由助手抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，夾閉橡皮管，取下注射器，將液體注入盛器中，計(jì)量并送化驗(yàn)檢查。穿刺時(shí)應(yīng)保持與超聲掃描相同的體位，并常規(guī)叩診，確定穿刺點(diǎn)無誤后實(shí)施操作。，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，可以考慮在B超引導(dǎo)下穿刺。：多由于操作時(shí)刺激肋間動(dòng)靜脈所致。：少見，多見于人工氣胸治療時(shí)，病情危重可以死亡。，感染控制后再實(shí)施操作。立即停止抽液，讓患者平臥，觀察血壓、脈搏變化。如果穿刺后出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)常規(guī)拍胸片，除外大量氣胸，此時(shí)應(yīng)該按照氣胸處理。：為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致的細(xì)菌感染，需要抗生素治療，大量膿胸可以行胸腔閉氏引流。在下次操作前，積極做病人思想工作，打消病人思想顧慮，可在操作前半小時(shí)給予安定。對(duì)精神緊張者，可與術(shù)前半小時(shí)給安定10mg或可待因30mg以鎮(zhèn)靜止痛。如果是血液立即停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。檢查瘤細(xì)胞至少要100毫升，不能及時(shí)送檢瘤細(xì)胞者，應(yīng)在胸液中加入防腐劑（9毫升胸液中加入1毫升40%甲醛）。，操作中防止氣體進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。抽液量（4分）：診斷性胸穿抽液量滿足檢查要求即可（50毫升100毫升），首次抽液不能超過600毫升，以后每次抽液不能超過1000毫升，抽液速度應(yīng)平緩。消毒時(shí)彎盤應(yīng)置患者體側(cè)，消毒后的棉球，彎止血鉗置于消毒碗內(nèi)由助手取走。如果需要胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物。（3）在胸穿部位有皮膚感染，如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實(shí)施操作。胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)范胸膜腔穿刺術(shù)（thoracentesis）常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥。1腹腔穿刺術(shù)注意哪些事項(xiàng)？答: ⑴有肝性腦病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。⑶移動(dòng)性濁音：1000ml以上的腹水⑷液波震顫：30004000ml以上的腹水腹膜腔穿刺術(shù)準(zhǔn)備工作有哪些？答：⑴向患者說明穿刺目的，消除顧慮。可將全血樣液體置玻片上觀察，若血液迅速凝固，多是穿刺針誤刺血管所致；若不凝固，即為腹腔內(nèi)出血。1作診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。 放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。1整理用物，并詳細(xì)記錄腹水量、性質(zhì)、顏色，及時(shí)送檢?；爻橛蟹e液
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