【正文】 抗菌藥物使用率＜60%門診患者抗菌藥物處方比例＜20%治療使用抗菌藥物患者微生物送檢率＞30%，盡量提高血培養(yǎng)送檢樣本比例。無菌切口感染率≤%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測總合格率≥95%加強手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性，洗手方法正確率≥95%.降低手術(shù)部位感染、院內(nèi)肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率。必要時啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。（加強重點科室醫(yī)院感染管理。嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，將《醫(yī)院感染預(yù)防與控制sop》貫穿于 醫(yī)療活動中（1）．消毒滅菌產(chǎn)品的管理：消毒滅菌產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，設(shè)備科、藥劑科按照相關(guān)制度把好入口關(guān)，使用科室嚴格按照標準執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、護理部監(jiān)督；院內(nèi)感染管理科參與消毒產(chǎn)品購入時證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)。醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》等，制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定，臨床醫(yī)技科室應(yīng)遵照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產(chǎn)生的開始進行分類、收集、運送，院內(nèi)感染控制科、醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科定期檢查監(jiān)督。明確職責(zé)，加強質(zhì)量控制醫(yī)師、護士的責(zé)任感。制定切實可行的培訓(xùn)制度，保障醫(yī)院感染的控制制度能有效地落實到位。藥劑部門要加強對臨床藥學(xué)的管理，開展血藥濃度監(jiān)測，認真做好抗生素的管理工作。地面、物表的清潔做到制度化，通過護理管理有效實施對該項工作的落實。加強質(zhì)量控制檢查人員的素質(zhì)及責(zé)任心，使責(zé)、權(quán)、利三位一體，質(zhì)量考核結(jié)果與當(dāng)月獎金掛鉤，同時不斷提高醫(yī)院感染管理工作在全部質(zhì)量考核工作中的權(quán)重，用經(jīng)濟手段達到短時期內(nèi)提高質(zhì)量的目的。使用部門嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，并建立檔案定期監(jiān)測、檢修、保養(yǎng)，以保障其消殺效果。各感染管理小組由科主任、護士長及一名監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士組成，使管理工作做到分工明確，職責(zé)到位，形成一個完整的管理體系，保證各項工作的落實。每月進行雙向反饋，漏報率必須控制在≤10%，院內(nèi)感染率≤7%。每月進行上述相關(guān)項目檢測。醫(yī)療廢物由保潔部派專人統(tǒng)一收集后，送“金川公司”統(tǒng)一處。二、醫(yī)院感染控制目標醫(yī)院感染總發(fā)生率≤10%醫(yī)院感染漏報率≤10%住院患者抗菌藥物使用率＜60%門診患者抗菌藥物處方比例＜20%治療使用抗菌藥物患者微生物送檢率＞30%，盡量提高血培養(yǎng)送檢樣本比例。至少每年做現(xiàn)患率調(diào)查一次，如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時，應(yīng)立即報告院內(nèi)感染控制科，院內(nèi)感染控制科根據(jù)情況進行流行病學(xué)調(diào)查，環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。并對滅菌后的無菌物品每月進行微生物監(jiān)測一次，做好記錄。（8）加強重點科室醫(yī)院感染管理。（2）抗菌藥物合理應(yīng)用的管理：協(xié)助醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科，對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進行督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果；定期以簡報的形式反饋病原體對抗菌藥物的耐藥情況，在全院所有手術(shù)科室開展圍手術(shù)期用藥和切口感染目標性監(jiān)測，各手術(shù)科室按時填寫監(jiān)測表格，嚴格執(zhí)行《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制sop》，手術(shù)室、供應(yīng)室配合完成。污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，總務(wù)科對醫(yī)院污水處理負責(zé)。目前我院實行全面綜合性監(jiān)測，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報告，由感染科專職人員收集感染卡片進行統(tǒng)計分析。、消毒滅菌效果的監(jiān)測：（1）使用中消毒劑每季度進行一次微生物監(jiān)測，滅菌劑每月監(jiān)測一次，由醫(yī)院感染管理科負責(zé)；使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。五、加強手衛(wèi)生宣傳、教育，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性和依從性：根據(jù)國家衛(wèi)生部的《手衛(wèi)生指南》，制作各類宣傳圖片，加強各級醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識宣傳、教育。（4）脫手套后。七、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有：無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標準預(yù)防，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)等知識。（2）接觸血液、體液和被污染的物品后。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方面的工作，將是第三周期“醫(yī)院管理年活動”檢查的重點項目。呼吸機管道應(yīng)遵照國家或國際“呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防指南”定期更換、消毒。根據(jù)物品性能選用物理功化學(xué)方法進行消毒滅菌。三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理1．消毒產(chǎn)品的管理：消毒產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產(chǎn)品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，具體包括產(chǎn)品購入的質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。并至少做每年做現(xiàn)患率調(diào)查一次，如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進行流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。按照“醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處理、登記，及必要的預(yù)防注射，切實保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。（3）醫(yī)院感染知識培訓(xùn)醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護理部及各臨床醫(yī)技科室按照各自的職責(zé)負責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。（9）繼續(xù)開展多重耐藥菌監(jiān)測，臨床科室及時送病原學(xué)標本，檢驗科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，按照《多重耐藥菌預(yù)防與控制方案》，立即電話報告感控科、臨床科室，感控科專職人員現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，提出干