【正文】 管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，各類人員必須掌握。手消毒指征：（1）進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。努力促進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施的逐步改善，促進(jìn)和提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性與依從性，是預(yù)防和減少醫(yī)院感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。（2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是高壓鍋、環(huán)氧乙烷鍋的監(jiān)測，每月由供應(yīng)室進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。通過回顧性監(jiān)測2年以后，在2009年擬開展目標(biāo)性監(jiān)測。職業(yè)暴露的預(yù)防配合防?？疲鶕?jù)相應(yīng)的規(guī)章制度，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確處理一次性用品，加強(qiáng)針刺傷的預(yù)防，加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。感控科負(fù)責(zé)收集匯總分析，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、介入科、icu、新生兒病房、產(chǎn)房、口腔科、檢驗(yàn)科，每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測，并及時(shí)上報(bào)，感控科每月按照醫(yī)院感染質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)檢查監(jiān)督，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件。醫(yī)院感染控制科定期檢查。必要時(shí)啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。無菌切口感染率≤%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測總合格率≥95%加強(qiáng)手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性，洗手方法正確率≥95%.降低手術(shù)部位感染、院內(nèi)肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血液透析相關(guān)血液感染及新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率。污水處理每季度采樣送市疾控中心監(jiān)測，并提供結(jié)論資料。重點(diǎn)科室重點(diǎn)監(jiān)測，各項(xiàng)指標(biāo)必須達(dá)標(biāo)?？股厥褂寐始安≡瓕W(xué)檢查監(jiān)測：每月及季度進(jìn)行回顧性調(diào)查，并進(jìn)行反饋。感管委定期召開工作會議，對全院工作進(jìn)行布置，組織制定醫(yī)院及各科室相關(guān)規(guī)章制度和實(shí)施，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督評價(jià)，提出措施及建議。九、開展科研工作。通過各種形式的培訓(xùn)等手段，逐步強(qiáng)化科室正確運(yùn)用日查、周記、月考核的模式，使考核的各個(gè)環(huán)節(jié)都真實(shí)可靠，以期通過質(zhì)量控制的手段，使我院的醫(yī)院感染管理逐步步入制度化管理的可持續(xù)發(fā)展的軌道。按照國家規(guī)范實(shí)行物品供應(yīng)由中心供應(yīng)室提供，并做到所有無菌物品下收下送。我院將繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，確保投入臨床使用的室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量真實(shí)可靠。四、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測逐步由被動、回顧性監(jiān)測，發(fā)展為主動、前瞻性監(jiān)測。繼續(xù)強(qiáng)化各級各類人員在醫(yī)院感染管理工作中的責(zé)任。污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實(shí)施，總務(wù)科對醫(yī)院污水處理負(fù)責(zé)。（2）．抗菌藥物合理應(yīng)用的管理：協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科，對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果；定期以簡報(bào)的形式反饋病原體對抗菌藥物的耐藥情況，在全院所 有手術(shù)科室開展圍手術(shù)期用藥和切口感染目標(biāo)性監(jiān)測，各手術(shù)科室按時(shí)填寫監(jiān)測表格，嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制sop》，手術(shù)室、供應(yīng)室配合完成。手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、新生兒病房、產(chǎn)房、口腔科、檢驗(yàn)科，每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測，并及時(shí)上報(bào)，感控科每月按照醫(yī)院感染質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)檢查監(jiān)督，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件。細(xì)菌室應(yīng)承擔(dān)相關(guān)的監(jiān)測工作。三．保證措施醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)健全，發(fā)揮作用醫(yī)院感染管理實(shí)行三級管理。醫(yī)院感染控制方案篇一一、指導(dǎo)思想按照以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，緊緊圍繞創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院及二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本方案。降低醫(yī)院感染發(fā)生率和漏報(bào)率。（4）消毒滅菌效果的監(jiān)測：對壓力蒸汽滅菌器由供應(yīng)室按要求進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測，植入材料器械每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，做好記錄。（8）、加強(qiáng)手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生的依從性。培訓(xùn)的安排：新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前必須接受培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)；在職醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)。加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作的重視力度。三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)力度，使相關(guān)制度在落實(shí)時(shí)具有明確、有效的指導(dǎo)作用。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)部門對終末及運(yùn)行病歷的管理工作，降低醫(yī)院感染漏報(bào)率，提高診斷率。加強(qiáng)醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境的管理。依據(jù)國家法律、法規(guī)及時(shí)修訂符合我院實(shí)際、并具有可操作性的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。一次性無菌物品從進(jìn)貨、存儲、發(fā)放、回收等均嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)的法律及法規(guī)。一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會，由分管業(yè)務(wù)院長擔(dān)任感管委主任、醫(yī)務(wù)部主任、感染管理科科長、護(hù)理部主任擔(dān)任副主任，各臨床醫(yī)肢及相關(guān)職能部門科主任（副主任）及重點(diǎn)科室護(hù)士長提任委員。各管理小組填報(bào)感染病例報(bào)表。監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋，問題嚴(yán)重的到科室召開專題討論會，提出整改措施，并定期進(jìn)行消毒隔離工作質(zhì)量檢查（1－2次/周）。保證消毒液的安全使用。六、感管科工作人員需經(jīng)常深入病區(qū)，指導(dǎo)、檢查、接受咨詢、落實(shí)各項(xiàng)制度，并進(jìn)行質(zhì)量考評。（1）醫(yī)院感染病例監(jiān)測：利用全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測方法，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報(bào)告，由感控科專職人員進(jìn)行臨床干預(yù)，收集感染卡片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期向全院反饋。(3)消毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：使用中消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，滅菌劑每月監(jiān)測一次，科室感控護(hù)士負(fù)責(zé)采樣，醫(yī)院感染控制科進(jìn)行抽查督導(dǎo)，使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，不要時(shí)做好記錄。（6）開展新生兒感染目標(biāo)性監(jiān)測：兒科、婦產(chǎn)科填寫監(jiān)測表格，感控監(jiān)督指導(dǎo)執(zhí)行。洗手方法正確率≥95%感控科調(diào)查分析，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)督，科室感控小組負(fù)責(zé)執(zhí)行。專職人員每年不少于16學(xué)時(shí)。二．完善醫(yī)院感