【正文】 進(jìn)行沖管，并正壓封管。 知識(shí)鏈接 選擇合適的靜脈成人：PICC通常選擇置入貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈。當(dāng)通過(guò)隱靜脈穿刺時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)最終位于下腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1／3處，并與下腔靜脈壁平行。 禁忌證（1） 食管?chē)?yán)重狹窄或阻塞者。（3） 鼻飼用物應(yīng)每日更換、消毒。 知識(shí)鏈接1. 胃管插入長(zhǎng)度及測(cè)量方法胃管插入長(zhǎng)度：成人45～55cm，兒童14～18cm。 拔管（1） 夾緊或反折胃管末端，囑病人深呼吸。（2） 嚴(yán)重的心肺功能不全。（4） 若需從胃管注入藥物，應(yīng)用溫開(kāi)水沖洗后夾管lh，以免藥物被吸出。 知識(shí)鏈接胃腸減壓的并發(fā)癥及處理如下。應(yīng)每日早晚行口腔護(hù)理，保持口腔清潔和濕潤(rùn)，促進(jìn)唾液腺分泌。（4） 引流血性腦脊液，或向腦室內(nèi)注入抗生素治療室管膜炎。 護(hù)理(1) 術(shù)前常規(guī)備皮，除緊急情況外，術(shù)前需禁食6h。每日定時(shí)更換引流袋，并記錄24h引流量，以每日不超過(guò)500mL為宜。（8） 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：①腦室內(nèi)感染：，枕上墊無(wú)菌治療巾，對(duì)暴露在頭皮外端的導(dǎo)管及接頭，每天用1％碘伏消毒三次，并用無(wú)菌紗布覆蓋，傷口敷料若滲濕，應(yīng)立即更換；；，用紫外燈照射30min／d；，做細(xì)菌培養(yǎng)。傷口處按時(shí)換藥，并保持頭部敷料干燥及床單、枕套的清潔。（2）顱骨：顱骨是保護(hù)腦部的堅(jiān)硬骨骼，由八塊顱骨圍成顱腔，分別是枕骨、蝶骨、篩骨、額骨各一塊，頂骨、顳骨各兩塊，正常情況下起到保護(hù)腦組織的作用。③正常的腦脊液循環(huán)是腦脊液不斷產(chǎn)生又回到血液的流動(dòng)過(guò)程，它保持著一定的顱內(nèi)壓。（3） 不同的穿刺部位及穿刺方法如下。（2）顱內(nèi)疾病行開(kāi)顱手術(shù)，在腦膜縫合后，需要放置引流管引流殘留血液。（5）拔管：①拔管指征：術(shù)后24～48h，引流液逐漸減少時(shí)可拔出引流管?？p合或修補(bǔ)硬腦膜，硬腦膜外放置引流管一根，縫扎固定于頭皮上，切口處引出，外接引流袋。若全麻未清醒或呈昏迷狀態(tài)，取健側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)；慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后，為利于腦組織復(fù)位和血腫腔閉合，采取頭低腳高位或去枕平臥位，引流袋低于傷口懸吊于床頭下面，有利于保護(hù)傷口和引流液排除。如果在高位引流管處，還有空氣存在，可用注射器輕輕抽吸，邊抽邊退，待引流管完全拔除后，立即縫合傷口，最后用敷料覆蓋。（2） 血腫鉆孔引流時(shí)置管：切開(kāi)頭皮，在額、～2cm的骨窗，十字形切開(kāi)硬腦膜。（3） 妊娠婦女。以利于頸內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。以上，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增加輕者可行短期抗炎治療，如炎癥繼續(xù)發(fā)展，必須及時(shí)拔除分流管以控制炎癥。（4） 清醒后進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，吞咽困難或持續(xù)昏迷者鼻飼流質(zhì)飲食。（4） 用穿刺針向?qū)?cè)額角方向的腦組織進(jìn)針，有腦脊液流出即向腦室內(nèi)推送引流管，使腦室引流管向前滑行至預(yù)定深度,觀察是否有腦脊液流出，向外抽出3～5cm，剪去多余的引流管，接到腦室端并用絲線結(jié)扎，提起帽狀肌腱膜，向皮瓣腔下送引分流泵，同時(shí)在腹部提拉腹腔管,在頭部推送引流管，使分流管正好位于耳后皮下腔內(nèi),檢查分流管通暢情況。（5） 用于造影檢查，如脊髓造影、氣腦造影和核素腦池掃描等。（3） 術(shù)畢及時(shí)送檢腦脊液，以免影響檢查結(jié)果。操作方法（1）核對(duì)病人姓名，向病人解釋穿刺的目的，用屏風(fēng)遮擋病人。（8）插入針芯，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用1％碘伏消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。（3） 引流管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密。 保持引流管通暢 閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法如下:①病人盡量取半坐臥位；②定時(shí)擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；③鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利于胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。 觀察和記錄（1） 注意觀察長(zhǎng)玻璃管內(nèi)的水柱波動(dòng)。（3）介紹同種疾病康復(fù)者與病人直接交談，使病人以良好的心態(tài)接受手術(shù)。（2）積液處于低位，一般在腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管引流。為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，引流管的粗細(xì)要適宜，切口大小要適當(dāng)，妥善固定引流管，并留有足夠長(zhǎng)度，以防翻身、擺動(dòng)時(shí)脫出胸腔。（5）胸腔內(nèi)感染：由于引流液倒流入胸腔，引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起傷口逆行感染或未遵守?zé)o菌操作原則所致。因此大量積液、積氣引流時(shí)應(yīng)控制引流速度，一般放500mL后夾管5～10min,再放500mL再夾管5～10min，避免一次放氣、放液過(guò)多、過(guò)快。（2） 營(yíng)養(yǎng)液護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)液避免過(guò)濃或黏稠，要配制均勻以防堵塞營(yíng)養(yǎng)管，藥物要碾碎并充分溶解，注入前用紗布過(guò)濾。（5） 記錄24h出入量：嚴(yán)密觀察腹部癥狀及病人的耐受性，若出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹應(yīng)準(zhǔn)確記錄脹痛程度、持續(xù)時(shí)間以及肛門(mén)排氣、排便情況。對(duì)煩躁不安病人應(yīng)適當(dāng)絲束，防止自行拔管，在翻身活動(dòng)時(shí)用手輕扶營(yíng)養(yǎng)管防止脫落。囑病人早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)或給予增加胃腸動(dòng)力藥（如嗎丁啉、莫沙必利等），有便秘者給予開(kāi)塞露減輕腹脹。鼻飼時(shí)應(yīng)讓病人取半臥位，少量多餐（速度緩慢），鼻飼后取半臥位30min以上。可將營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度遞增，控制在不超過(guò)30ml/h，使用輸液泵勻速泵入。營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入藥物，亦可產(chǎn)生堵管。（2）由于管飼為持續(xù)進(jìn)行，且時(shí)間長(zhǎng)，病人可能出現(xiàn)厭煩心理，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性，告知病人配合要點(diǎn)，鼓勵(lì)病人表達(dá)其感受和想法，讓病人有充分的思想準(zhǔn)備，積極配合，保證管飼的順利進(jìn)行。（3） 體位：床頭抬高30176。,經(jīng)縫合線固定一同插入胃內(nèi)，送至十二指腸以下 適應(yīng)證食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后病人。密切觀察病人體溫變化，一旦出現(xiàn)體溫升高、胸痛加劇等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師做相應(yīng)的處理。（4）肺不張：由于病人術(shù)后未做有效咳嗽、咳痰或引流不通暢所致。因此術(shù)后應(yīng)隨時(shí)觀察水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)。出院指導(dǎo)（1）告知病人如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。 拔管的護(hù)理（1） 拔管指征：①心臟手術(shù)后48h聽(tīng)診，術(shù)側(cè)肺呼吸音清晰，24h引流量小于50～100mL，胸液呈血清樣，引流管水柱波動(dòng)小，胸片示術(shù)側(cè)肺膨脹良好，無(wú)明顯積液；②全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清樣，24～48h即可拔管；③術(shù)中污染嚴(yán)重者，胸腔引流時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，直至肺膨脹良好，胸液量少而清澈，無(wú)發(fā)熱等感染征象，方可拔管；④胸腔內(nèi)雖有積液、積氣，但引流管已阻塞，失去引流作用者可拔管，拔管后可采用胸腔穿刺抽液、抽氣等方法使肺膨脹；⑤氣胸病人引流側(cè)胸腔肺完全膨脹，呼吸音清晰，夾管24h以上無(wú)氣急者可拔管；⑥一般引流48～72h后，臨床觀察無(wú)氣體逸出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液小于50mL，膿液小于10mL，x線胸片示肺膨脹良好無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難，即可拔管。妥善固定 引流管應(yīng)留有足夠的長(zhǎng)度，以免因翻身、擺動(dòng)、牽拉等引起疼痛或引流管脫出。 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染（1） 引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。（2） 開(kāi)胸手術(shù)后。（5）術(shù)者用左手指尖緊按住兩個(gè)棘突之間的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點(diǎn)下刺入皮下。四、健康教育（1）術(shù)前向病人及家屬說(shuō)明腰椎置管的目的、過(guò)程、配合方法及術(shù)中可能的意外，取得同意后簽字。（3） 顱底骨折有腦脊液漏者，最好不做腰椎穿刺，以免增加逆行感染的機(jī)會(huì)。 適應(yīng)證(1) 用于了解腦脊液成分和壓力，進(jìn)行診斷及鑒別診斷。（2） ～。③引流不暢：分流管堵塞、扭曲、回縮、打折、壓扁、腹腔端被大網(wǎng)膜包裹，均可導(dǎo)致引流不暢，應(yīng)反復(fù)擠壓泵，盡力使其通暢，否則需打開(kāi)傷口，重新調(diào)整導(dǎo)管。20若出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐，及時(shí)匯報(bào)并詳細(xì)記錄。但在臨床實(shí)際運(yùn)用時(shí)有些病人即使GCS中蛋白質(zhì)含量在1～2mg時(shí)仍可取得效果。腦室腹腔分流管護(hù)理 側(cè)腦室腹腔分流是將一條柔軟的分流導(dǎo)管，一端放在腦室內(nèi)，另一端置入腹腔內(nèi)，使腦室內(nèi)多余的腦脊液沿導(dǎo)管安全地流入腹腔，以達(dá)到分流腦脊液，降低顱內(nèi)壓的目的。（4）進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，吞咽困難者給予鼻飼飲食。引流液通常為淺紅色，若為暗紅色提示陳舊性血腫；引流液呈鮮紅色提示有活動(dòng)性出血；引流液過(guò)淺或無(wú)色時(shí)提示為腦示為腦脊液；引流液中有黃色黏液，提示腦內(nèi)膿腫；腦內(nèi)積氣者，引流管內(nèi)有氣泡引出。（4）顱內(nèi)疾病行開(kāi)顱手術(shù)，在關(guān)顱前因各種原因未縫合腦膜者，例如，行減壓手術(shù)和后顱窩手術(shù)的病人，可通過(guò)放置引流管達(dá)到引流殘留血液的目的。（3）按醫(yī)囑繼續(xù)服用藥物，特別是抗癲癇的藥物不得擅自停服、漏服或改服其他藥。（2）固定和保護(hù)引流管：引流袋低于切口懸吊于床頭下，以利于引流液的順利排出。④幼兒前囟穿刺：在前囟兩外角處（～2cm)．針頭垂直刺入深3～4cm,即可穿入到腦室。2腦室引流物品準(zhǔn)備（1） 腦室引流包］個(gè)、骨鉆、腰穿針、無(wú)菌手套、1％利多卡因5～10mL。（5）腦脊液：①腦脊液是無(wú)色透明的液體，充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，總量為100～200mL，其比重為1若病情穩(wěn)定可適當(dāng)活動(dòng)，下床時(shí)應(yīng)暫時(shí)夾閉引流管，以防過(guò)度引流。如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即放低引流袋或開(kāi)放引流管繼續(xù)引流，并告知醫(yī)師。同時(shí)要注意防止引流管與引流袋接口處脫落。（4） 保持引流管通暢，無(wú)扭曲、打折、脫出，病人頭部活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)受限。 禁忌證（1） 對(duì)于硬膜下積膿或腦膿腫病人，穿刺可使感染向腦內(nèi)擴(kuò)散，且有膿腫破入腦室的危險(xiǎn)。腦室引流術(shù)在CT問(wèn)世前是顱內(nèi)占位性疾病的主要診斷手段，目前常用于急性顱內(nèi)高壓的治療，動(dòng)態(tài)觀察腦積水，顱底腦脊液漏口的檢查。應(yīng)遵醫(yī)囑查電解質(zhì)并保證每日足夠液體攝入量。（7） 拔管：①拔管指征：胃腸道不適的癥狀消失，腹脹減輕，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，即可拔管。 護(hù)理（1） 胃管插入的深度代表胃管所在的部位，胃管插入40～45cm表示已達(dá)賁門(mén)，插入50～60cm表示已達(dá)胃內(nèi)，插插入60～65cm表示已達(dá)幽門(mén)。（2） 急性胰腺炎。插管時(shí)注意食管三個(gè)生理狹窄:平氣管分叉處，起始處距門(mén)齒15cm；環(huán)狀