【正文】 試驗(yàn)陽(yáng)性，左髖、雙踝活動(dòng)受限，左下肢及左足背感麻木。家族史：父親死于胰腺癌，母親體健，一兄弟體健。左下肢及左足背仍感麻木。雙上肢靜脈留置針各一路通暢，留置導(dǎo)尿通暢，色清。大便三天未解，予以開塞露灌腸后接大便一次。、意識(shí)，皮膚粘膜、彈性、四肢溫度、色澤。O4 10月10日患者初步了解相關(guān)知識(shí)，配合鍛煉 。、股四頭肌鍛煉的方法。，觀察切口引流液顏色、質(zhì)、量情況。O5 10月24日住院期間皮膚無(wú)破損 P6:自理缺陷/與骨折有關(guān) 。術(shù)前Ｄ２聚體＞10000ng/mL，護(hù)理問(wèn)題未提出，但相關(guān)的護(hù)理能在“知識(shí)缺乏”中體現(xiàn)。內(nèi)外固定手術(shù)后應(yīng)密切觀察病情,注意預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞、脂肪栓塞、肺部感染、尿路感染,褥瘡等并發(fā)癥。骨盆骨折時(shí)一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，多為強(qiáng)大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空墜落等高能量損傷多見。急診X線片示“骨盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，雙側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離；右股骨中段骨折”。入科后護(hù)理查體，脈搏130次min，呼吸23min，血壓9958mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，全身皮膚黏膜無(wú)明顯黃染。右頸內(nèi)靜脈置管一根（刻度為19cm），右上肢周圍靜脈置管一根，留置尿管一根，目前主要治療方案如下。綜上所述，均表明患者由于大量出血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，組織灌注量不足。護(hù)士長(zhǎng)：恩，是的。實(shí)習(xí)同學(xué)小許：老師，嚴(yán)重骨盆骨折出現(xiàn)大量出血，發(fā)生組織灌注不足，失血性休克的概率會(huì)很高了？ 護(hù)士長(zhǎng)：是的。皮膚色澤與肢端溫度可反映外周灌注的情況。其主要臨床表現(xiàn)為少尿小于400ml或無(wú)尿小于100ml。第一點(diǎn)，采取平臥位。第三點(diǎn)，合理補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。在抗休克早期，補(bǔ)液量可適當(dāng)大些，速度可適當(dāng)塊些，甚至可在8h內(nèi)輸入全體總量的一半以上，但是在休克完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補(bǔ)液了。由于中心靜脈壓代表右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力，它可以反映右心室充盈壓的變化。因?yàn)樾菘藭?huì)減少肺內(nèi)氣體交換，組織供氧減少，加重組織缺氧缺氧會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放從而激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，迅速發(fā)生肺及全身的微血管改變，最終引起多發(fā)器官衰竭。因?yàn)樾菘藭r(shí)多數(shù)患者有體溫下降、怕冷等表現(xiàn)。不能用熱水袋還有另外一個(gè)原因，就是從休克的病理生理角度看，因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張，增加體表血管床容量，影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血液供應(yīng)減少，不利于抗休克治療。針對(duì)失血性休克患者灌注量不足的護(hù)理問(wèn)題展開積極討論。請(qǐng)問(wèn)大家還有什么問(wèn)題嗎？全體護(hù)士：沒(méi)有。實(shí)習(xí)同學(xué)小許:老師，不能使用熱水袋是因?yàn)闊崴菀讓?dǎo)致燙傷吧？護(hù)士楊敏：恩，是的。如因呼吸道分泌物多而堵塞護(hù)理者，可將患者頭偏向一側(cè)以便分泌物流出，同時(shí)應(yīng)用吸引器抽吸分泌物。責(zé)任護(hù)士任飛燕：第四點(diǎn)措施是給予面罩吸氧4L/min，維持血氧飽和度在90%以上。蔣麗：這個(gè)問(wèn)題我來(lái)解答。我們?cè)趫?zhí)行醫(yī)囑時(shí)，一定要注意輸液速度及量與質(zhì)的合理安排。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。由于患者在急診已給予抗休克治療，在血壓相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)于90100/5060mmhg后轉(zhuǎn)入我科。護(hù)士陸敏：還有就是尿量是觀察非常重要，因?yàn)槟蛄孔兓瘯r(shí)是早期診斷休克的主要指標(biāo)。這位患者在急診搶救時(shí)出現(xiàn)過(guò)神志淡漠，經(jīng)積極搶救神志轉(zhuǎn)清。護(hù)士長(zhǎng)：嚴(yán)重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯(lián)合分離可使骨盆容積增大。而骨盆內(nèi)血管從大的動(dòng)脈主干到小的血管分支，縱橫交錯(cuò)，與骨盆關(guān)系密切。如患者入院后出現(xiàn)表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。ⅹ10⑼L,血紅蛋白120gL，血小板46ⅹ10⑼L。經(jīng)靜脈滴注多巴胺，以及加快輸血補(bǔ)液速度，血壓升至90/60mmhg。責(zé)任護(hù)士任飛燕：34床患者，湯素芬，女性，21歲。使得大家在今后的工作中能對(duì)該種病人進(jìn)行正確的護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。休克、DIC、呼吸窘迫綜合征、繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。O7 10月14日患者每天排便一次。碘伏消毒，每天23次。，D2聚體。雙下肢抬高位，避免肢體外旋。，向病人和家屬同時(shí)宣教功能鍛煉的重要性。而且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧量增加，加重組織缺氧。根據(jù)病情每3060分鐘測(cè)量一次P、R、BP、SpO2等變化，及時(shí)向醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，隨時(shí)調(diào)整治療方案。（二）根據(jù)病情，提出下列護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施： 術(shù)前（107）、出血有關(guān) P1:體液不足的危險(xiǎn)/與骨盆損傷，出血有關(guān) ，盡量減少搬動(dòng)。左髖、雙足跟部、足背腫脹（+），疼痛評(píng)分3分。左足趾感麻木，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及。患者左下腹壓痛好轉(zhuǎn)，左髖、雙足跟部、足背腫脹（+），疼痛評(píng)分3分。育有1女，配偶及女兒均體健，家庭關(guān)系和睦。體格檢查：T ℃，P 128次/min，R 28次/min，BP 94/70 mmHg，SpO2 95%。、功能鍛煉方法。九、討論失血性休克的臨床表現(xiàn)有哪些？回答：皮膚蒼白、出冷汗、四肢冰冷、神志淡漠、脈搏細(xì)弱、呼吸急促。面色蒼白、四肢冰冷、神志模糊出血導(dǎo)致體液不足，心輸出量減少，組織灌注量改變。三、護(hù)理診斷體液不足與血容量減少有關(guān)氣體交換受損與心輸出量減少有關(guān)疼痛與創(chuàng)傷有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與活動(dòng)受限有關(guān)感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫力低有關(guān)知識(shí)缺乏與認(rèn)知有限有關(guān)四、護(hù)理措施首先取休克位：頭抬高15186。⑤病人未發(fā)生感染。1睡硬板床，保證正確的體位與臥位，床鋪應(yīng)清潔平整干燥，每2小時(shí)翻身一次，按摩骨突出部，保持局部皮膚清潔，干燥，防壓瘡發(fā)生，2多吃蔬菜水果，含粗纖維食物，以防便秘，3鼓勵(lì)病人深呼吸，并翻身拍背，防止呼吸道感染及墜積性肺炎發(fā)生4患者長(zhǎng)期臥床，對(duì)自己恢復(fù)情況有所顧慮，我們要用親切語(yǔ)言，誠(chéng)懇的態(tài)度安慰病人，并做好病人家屬的思想工作，5保持周圍環(huán)境的安靜，以減少不良刺激，6用分散放松方法分散病人注意力，并教會(huì)病人減輕疼痛的技巧。但此類病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生一些如。受傷2~3周后，可逐漸下床站立及負(fù)重行走，注意逐步加大活動(dòng)量及延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。生活護(hù)理 1》骨盆骨折病人可有骨折刺激后腹膜而引起自主神經(jīng)功能紊亂，容易發(fā)生便秘。1》觀察有無(wú)神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防止感染。需采取積極手術(shù)時(shí)，因迅速做好手術(shù)前的術(shù)前準(zhǔn)備。留置導(dǎo)尿管以觀察尿量。缺乏康復(fù)功能鍛煉知識(shí)。護(hù)理診斷。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，止痛 制動(dòng)治療。如發(fā)生直腸破裂可引起彌漫性腹膜炎，或直腸周圍感染。2局部腫脹壓疼畸形及骨盆反?；顒?dòng)。而臨床所發(fā)生的骨盆骨折多是一處或多處骨連續(xù)性中斷，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，小汽車也逐漸進(jìn)入尋常百姓人家，創(chuàng)傷能量值越來(lái)越大，很多骨盆骨折多有強(qiáng)大的外力所致，也可由骨盆環(huán)傳達(dá)暴力而發(fā)生其他處骨折。 有廢用綜合征的危險(xiǎn)（膝踝關(guān)節(jié)僵硬、下肢肌肉萎縮。6）必要時(shí)保暖，應(yīng)提高室溫致20℃，用被子保暖，不能用熱水袋在體表加溫，以免皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官的血流移向體表，進(jìn)一步減少重要器官的血液灌流。4）嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，記錄出入量：輸液時(shí)尤其在搶救的過(guò)程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。 護(hù)理措施1）將病人置于重危病室，盡量減少病人的搬動(dòng)，以減少出血，病人平臥位以減少骨折移位減少出血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。3）急查血常規(guī)：RBC：1012/L，HGB62g/L,HCT ,PLT 77199/L,WBC 109,NEUT%85%。11）有感染的危險(xiǎn)：與身體的創(chuàng)傷和精神的創(chuàng)傷所致的機(jī)體免疫力降低有關(guān)。3）疼痛：創(chuàng)傷骨折所引起。觸診：四肢厥冷，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，左側(cè)骶尾部、腹股溝區(qū)，雙足跟部觸痛，直腸指檢未見異常。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、雖給予吸氧仍不能改善者，應(yīng)警惕并發(fā)呼吸窘迫綜合征，此期病人常繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。入院診斷：高墜傷：1）失血性休克；2）雙肺挫傷；3）骨盆骨折（TILE分類C型）；4）左髖臼粉碎性骨折并股骨頭中心性脫位，坐骨神經(jīng)損傷；5）雙跟骨骨折；6）右足第5跖骨頭骨折；7）左腰5橫突骨折；8）右脛腓骨下段骨折；9）全身多處軟組織皮膚搓擦傷。處理原則1）抗休克：輸液、輸血、預(yù)防感染。6）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與骨折后軀體活動(dòng)受限有關(guān)。14）照顧者有角色困難的危險(xiǎn)照顧者有負(fù)擔(dān)過(guò)重的危險(xiǎn)：因病人病情較重，護(hù)理問(wèn)題較多，照顧者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。出血量常常達(dá)1000毫升以上，均會(huì)導(dǎo)致休克。該患者入院時(shí)脈率為150次/分，脈速而細(xì)弱，估計(jì)失血量大于40%，超過(guò)1600，而該患者體重60kg，有效循環(huán)血量占體重的7%，約4200毫升，所以該患者的失血量超過(guò)1680毫升，一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。10月13日共輸入A型紅細(xì)胞懸液400毫升，A型血漿200毫升，晶體液2500毫升及抗生素（環(huán)丙沙星）1250毫升,總?cè)肓?350毫升，出量2900毫升；10月14日患者開始進(jìn)流質(zhì)飲食，輸入晶體液2300毫升，抗生素液400毫升（環(huán)丙沙星），總?cè)肓?700毫升，出量3000毫升。 診斷依據(jù)患者采取平臥位臥床休息56周，患者因臥床及其軀干及雙下肢活動(dòng)受限。下面由責(zé)任護(hù)士介紹一下該疾病的相關(guān)知識(shí)。病因。二并發(fā)癥：1腹膜后血腫；由于盆腔內(nèi)豐富動(dòng)靜脈叢，盆腔與腹膜后間隙是由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，形成一個(gè)巨大的腔隙，當(dāng)嚴(yán)重骨盆骨折時(shí)常有廣泛出血，往往形成巨大腹膜后血腫。5腹腔內(nèi)臟損傷：合并實(shí)質(zhì)臟器損傷如肝、腎、脾損傷時(shí)，出現(xiàn)腹脹、腹痛、失血性休克。三護(hù)理評(píng)估（一）健康史、時(shí)間、外力的方式、性情況質(zhì)和輕重程度。與神經(jīng)肌肉損傷、骨盆懸吊牽引有關(guān)。對(duì)疼痛劇烈這，可