【正文】 伴肝臟腫大并最終(zu236。nɡ)藥物,持續(xù)靜脈(j236。 ②鎮(zhèn)痛，開始一次0.1g，一日2次；第二日后每 隔一日增加0.1—0.2g，直至疼痛(t233。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。nɡ)策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以(jiāyǐ)床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。nj236。)選擇,□有無(wú)(yǒu wn t242。nɡ)藥物組合,□ 丙泊酚+瑞芬太尼 □咪唑(mī zu242。n)定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜 達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原劑量,78,第七十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。jǐ)喪生,開庭陳詞部分，首席檢察官指杰克遜“錯(cuò)誤地信任了莫里”，導(dǎo)致自己?jiǎn)噬骸白C據(jù)顯示，杰克遜把自己的生命交給(jiāo ɡěi)了莫里。不過據(jù)說他與杰克遜之間的工作合同從未被簽署，而他也未從這份工作中得到任何收入。,第八十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)(z224。n)過“度”必須連續(xù)評(píng)估—監(jiān)測(cè),第八十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。l252。o)發(fā)展的方向。,每日中斷對(duì)于機(jī)械(jīxi232。損傷最小化 生命體征的監(jiān)測(cè)≠實(shí)際可行的策略 仍然存在的缺陷,第九十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。biāo)指導(dǎo)的治療,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)該是目標(biāo)指導(dǎo)的治療 ?下一步努力目標(biāo)：全輕度（監(jiān)測(cè)） 全：iPAD 輕：DIS or 計(jì)劃鎮(zhèn)靜 何謂“度”：調(diào)諧代謝—器官功能呼應(yīng) 減少痛苦—盡可能舒適A1S 保護(hù)中樞—維持自主NH調(diào)節(jié) 如何適度(sh236。ng)引起的腦損傷患者，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測(cè)和治療者.,第九十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的原則，即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛，糾正生理學(xué)異常(如低氧血癥、低血壓和低血糖等)。,鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)在危重患者中的重要性已經(jīng)獲得廣泛認(rèn) 同，將患者維持于較淺的鎮(zhèn)靜深度是最新指南的特點(diǎn)(t232。(證據(jù)級(jí)別中、推 薦級(jí)別強(qiáng)) 共識(shí)意見5：應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時(shí)意識(shí)評(píng)估常 規(guī)，其中應(yīng)包括意識(shí)評(píng)估量表(如GCS)、瞳孔觀察和神經(jīng)系 統(tǒng)體檢。)這些鎮(zhèn)靜和疼痛評(píng)估 工具應(yīng)用于重癥腦損傷患者。)消除。nzhě)。難治性顱高壓的定義目前尚未統(tǒng)一。ch233。,神經(jīng)外科常用冬眠(dōngmi225。,祈予指正(zhǐzh232。部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）。,。n)病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理 (2013)。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。盡管如此，目前尚無(wú)低溫治療期間應(yīng) 用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識(shí)。,第一百零八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。(證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱),第一百零七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。n)臨床預(yù)后2B,第一百零六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。)選擇,腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則， 即對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)附加損害且藥物作用能夠快速(ku224。對(duì)于腦損 傷患者，有研究顯示NVPS可行。nbi233。2013年SCCM鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦，對(duì)于機(jī)械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物的每日中斷策略(DIS)或淺鎮(zhèn)靜策IB。(證據(jù) 級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)) 共識(shí)意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常 作為其他內(nèi)科和外科治療手段無(wú)效時(shí)的挽救性治療措施，用 于難治性顱高壓的控制。,重癥腦損傷患者界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病(j237。nɡ)鎮(zhèn)靜治療的ABCDE,Awakening （神智）可喚醒 Breathing 自主呼吸 Coordination，Choice 合作抉擇能力 Delirium monitoring/management 監(jiān)測(cè)并處理(chǔlǐ)譫妄 Early mobility and Exercise 早期活動(dòng)與功能鍛煉,第九十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。nj236。為了達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，多數(shù)情況下必然會(huì)出現(xiàn)不同程度的“過”度。目標(biāo)指導(dǎo)的計(jì)劃鎮(zhèn)靜方案（SA）是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療(zh236。nj236。nɡ fǒu)達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜程度？,鎮(zhèn)靜的程度需求無(wú)痛苦無(wú)不適清醒 無(wú)注意無(wú)記憶 深度抑制降低代謝（保留中樞神經(jīng)體液調(diào)節(jié)？） 難以稱心如意病人不同代謝各異 藥物不同PK/PD變化 監(jiān)測(cè)條件限制 所以,（絕大多數(shù)）鎮(zhèn)靜必然(b236。n s249。并且反復(fù)強(qiáng)調(diào)了莫里在杰克遜身處昏迷狀態(tài)下后并不在場(chǎng)。檢察官稱，杰克遜與莫里之間的關(guān)系是雇主和雇員的關(guān)系，而不是病人與醫(yī)生的關(guān)系：“莫里沒有給杰克遜應(yīng)有的治療，他拋棄了杰克遜。,第八十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,每日喚醒(hu224。,常用(ch225。,器官(q236。,個(gè)性化藥物(y224。nɡ)藥物的撤離,70,第七十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。通常成年人的限量，12—15歲，每日不超過1g，15歲以上一般每日不超過1.2g，少數(shù)有用至1.6g者，作止痛用時(shí)每日不超過1.2g。) 1.癲癇部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡(jiǎn)單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作 2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長(zhǎng)期預(yù)防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛 3.預(yù)防或治療躁狂抑郁癥對(duì)鋰抗精神病藥抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用 4.中樞性部分性尿崩癥可單用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用 5. 酒精癖的戒斷綜合征 一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑,第六十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用(ch225。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與Vit E 相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。ng)、鎮(zhèn)痛常用藥物,丙泊酚 最大優(yōu)點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，容易控制。 泵注的劑量0.05?0.15 mg/Kg/hr（2.5?7.5 mg/hr），滿足(mǎnzod242。nɡ y242。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zh232。)的急救醫(yī)生，并隱瞞了他將異丙酚作為催眠藥給杰克遜服用的狀況。庭審中，檢察官播放了一段由莫里錄制的杰克遜生前最后錄音，他用緩慢的聲音談?wù)撝约寒?dāng)時(shí)(d224。這一錯(cuò)誤的信任使他付出了生命代價(jià)。ngr233。o)的顧慮,呼吸抑制 血壓下降 鎮(zhèn)靜過度 持續(xù)(ch237。ng),第四十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。ng)評(píng)價(jià)，GCS=Glasgow 昏迷評(píng)分。,三、譫妄(zhānw224。 成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(zhǎng)(A)。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。,二、躁動(dòng)(z224。,Ramsay評(píng)分(p237。ng)與鎮(zhèn)靜,分值 描述 定義(d236。od242。ng)、參與并積極配合治療。,二、躁動(dòng)(z224。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見原因。)狀態(tài)。ngt242。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,不再根據(jù)(gēnj249。,一、疼痛(t233。,2013指南(zhǐn225。o)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果,休息睡眠不足 疲勞，定向力障礙，易激惹 應(yīng)激反應(yīng)加重 心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加 呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞 免疫功能降低 持續(xù)高分解狀態(tài)，病情(b236。,5,第五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。d249。從指南到實(shí)踐(sh237。,早期重癥醫(yī)學(xué)：過度(gu242。ng)及器官功能,4,第四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,不實(shí)施有效(yǒuxi224。（4）對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。,疼痛 疼痛是因損傷(sǔnshāng)或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ngt242。,疼痛(t233。ng)和鎮(zhèn)痛,第二十