【正文】 伴肝臟腫大并最終(zu236。nɡ)藥物,持續(xù)靜脈(j236。 ②鎮(zhèn)痛，開始一次0.1g，一日2次；第二日后每 隔一日增加0.1—0.2g，直至疼痛(t233。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。nɡ)策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以(jiāyǐ)床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。nj236。)選擇,□有無(yǒu wn t242。nɡ)藥物組合,□ 丙泊酚+瑞芬太尼 □咪唑(mī zu242。n)定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜 達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原劑量,78,第七十八頁，共一百一十四頁。jǐ)喪生,開庭陳詞部分，首席檢察官指杰克遜“錯誤地信任了莫里”，導(dǎo)致自己喪生：“證據(jù)顯示，杰克遜把自己的生命交給(jiāo ɡěi)了莫里。不過據(jù)說他與杰克遜之間的工作合同從未被簽署，而他也未從這份工作中得到任何收入。,第八十二頁，共一百一十四頁。,Riker鎮(zhèn)靜、躁動(z224。n)過“度”必須連續(xù)評估—監(jiān)測,第八十六頁，共一百一十四頁。l252。o)發(fā)展的方向。,每日中斷對于機(jī)械(jīxi232。損傷最小化 生命體征的監(jiān)測≠實(shí)際可行的策略 仍然存在的缺陷,第九十二頁，共一百一十四頁。biāo)指導(dǎo)的治療,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)該是目標(biāo)指導(dǎo)的治療 ?下一步努力目標(biāo)：全輕度（監(jiān)測） 全：iPAD 輕：DIS or 計(jì)劃鎮(zhèn)靜 何謂“度”：調(diào)諧代謝—器官功能呼應(yīng) 減少痛苦—盡可能舒適A1S 保護(hù)中樞—維持自主NH調(diào)節(jié) 如何適度(sh236。ng)引起的腦損傷患者，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測和治療者.,第九十八頁，共一百一十四頁。,重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的原則，即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛，糾正生理學(xué)異常(如低氧血癥、低血壓和低血糖等)。,鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測在危重患者中的重要性已經(jīng)獲得廣泛認(rèn) 同，將患者維持于較淺的鎮(zhèn)靜深度是最新指南的特點(diǎn)(t232。(證據(jù)級別中、推 薦級別強(qiáng)) 共識意見5：應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時(shí)意識評估常 規(guī)，其中應(yīng)包括意識評估量表(如GCS)、瞳孔觀察和神經(jīng)系 統(tǒng)體檢。)這些鎮(zhèn)靜和疼痛評估 工具應(yīng)用于重癥腦損傷患者。)消除。nzhě)。難治性顱高壓的定義目前尚未統(tǒng)一。ch233。,神經(jīng)外科常用冬眠(dōngmi225。,祈予指正(zhǐzh232。部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）。,。n)病人疼痛、躁動和譫妄的處理 (2013)。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。盡管如此，目前尚無低溫治療期間應(yīng) 用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識。,第一百零八頁，共一百一十四頁。(證據(jù)級別低、推薦級別弱),第一百零七頁，共一百一十四頁。n)臨床預(yù)后2B,第一百零六頁，共一百一十四頁。)選擇,腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個基本原則， 即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速(ku224。對于腦損 傷患者，有研究顯示NVPS可行。nbi233。2013年SCCM鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦，對于機(jī)械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物的每日中斷策略(DIS)或淺鎮(zhèn)靜策IB。(證據(jù) 級別高、推薦級別強(qiáng)) 共識意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常 作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時(shí)的挽救性治療措施，用 于難治性顱高壓的控制。,重癥腦損傷患者界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病(j237。nɡ)鎮(zhèn)靜治療的ABCDE,Awakening （神智）可喚醒 Breathing 自主呼吸 Coordination，Choice 合作抉擇能力 Delirium monitoring/management 監(jiān)測并處理(chǔlǐ)譫妄 Early mobility and Exercise 早期活動與功能鍛煉,第九十五頁，共一百一十四頁。nj236。為了達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，多數(shù)情況下必然會出現(xiàn)不同程度的“過”度。目標(biāo)指導(dǎo)的計(jì)劃鎮(zhèn)靜方案（SA）是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療(zh236。nj236。nɡ fǒu)達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜程度？,鎮(zhèn)靜的程度需求無痛苦無不適清醒 無注意無記憶 深度抑制降低代謝（保留中樞神經(jīng)體液調(diào)節(jié)？） 難以稱心如意病人不同代謝各異 藥物不同PK/PD變化 監(jiān)測條件限制 所以,（絕大多數(shù)）鎮(zhèn)靜必然(b236。n s249。并且反復(fù)強(qiáng)調(diào)了莫里在杰克遜身處昏迷狀態(tài)下后并不在場。檢察官稱，杰克遜與莫里之間的關(guān)系是雇主和雇員的關(guān)系，而不是病人與醫(yī)生的關(guān)系：“莫里沒有給杰克遜應(yīng)有的治療，他拋棄了杰克遜。,第八十一頁，共一百一十四頁。,每日喚醒(hu224。,常用(ch225。,器官(q236。,個性化藥物(y224。nɡ)藥物的撤離,70,第七十頁，共一百一十四頁。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。通常成年人的限量，12—15歲，每日不超過1g，15歲以上一般每日不超過1.2g，少數(shù)有用至1.6g者，作止痛用時(shí)每日不超過1.2g。) 1.癲癇部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作 2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長期預(yù)防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛 3.預(yù)防或治療躁狂抑郁癥對鋰抗精神病藥抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用 4.中樞性部分性尿崩癥可單用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用 5. 酒精癖的戒斷綜合征 一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑,第六十六頁，共一百一十四頁。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用(ch225。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與Vit E 相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。ng)、鎮(zhèn)痛常用藥物,丙泊酚 最大優(yōu)點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，容易控制。 泵注的劑量0.05?0.15 mg/Kg/hr（2.5?7.5 mg/hr），滿足(mǎnzod242。nɡ y242。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zh232。)的急救醫(yī)生，并隱瞞了他將異丙酚作為催眠藥給杰克遜服用的狀況。庭審中，檢察官播放了一段由莫里錄制的杰克遜生前最后錄音，他用緩慢的聲音談?wù)撝约寒?dāng)時(shí)(d224。這一錯誤的信任使他付出了生命代價(jià)。ngr233。o)的顧慮,呼吸抑制 血壓下降 鎮(zhèn)靜過度 持續(xù)(ch237。ng),第四十六頁，共一百一十四頁。ng)評價(jià)，GCS=Glasgow 昏迷評分。,三、譫妄(zhānw224。 成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(A)。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。,二、躁動(z224。,Ramsay評分(p237。ng)與鎮(zhèn)靜,分值 描述 定義(d236。od242。ng)、參與并積極配合治療。,二、躁動(z224。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。)狀態(tài)。ngt242。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,不再根據(jù)(gēnj249。,一、疼痛(t233。,2013指南(zhǐn225。o)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果,休息睡眠不足 疲勞，定向力障礙，易激惹 應(yīng)激反應(yīng)加重 心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加 呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞 免疫功能降低 持續(xù)高分解狀態(tài)，病情(b236。,5,第五頁，共一百一十四頁。d249。從指南到實(shí)踐(sh237。,早期重癥醫(yī)學(xué)：過度(gu242。ng)及器官功能,4,第四頁，共一百一十四頁。,不實(shí)施有效(yǒuxi224。（4）對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。,疼痛 疼痛是因損傷(sǔnshāng)或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ngt242。,疼痛(t233。ng)和鎮(zhèn)痛,第二十