【正文】 毒性(d,鎮(zhèn)痛藥,第五十一頁，共九十六頁。疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。)不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量(j236。li225。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。 因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過12小時(shí)。,3．鎮(zhèn)靜藥物的給予 鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。氯羥安定起效慢，清除時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。ngqī)應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性且鎮(zhèn)靜滿意率較高。hu224。)地逐漸減量,第六十七頁，共九十六頁。,譫妄治療 譫妄狀態(tài)一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。,鎮(zhèn)靜藥,第六十九頁，共九十六頁。 阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不變。,鎮(zhèn)靜(zh232。一些阿片類藥物如嗎啡具有親水性的特點(diǎn)，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦脊液內(nèi)的滯留時(shí)間(sh237。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。ng)鎮(zhèn)痛 監(jiān)測(cè),第七十六頁，共九十六頁。li225。 阿片類鎮(zhèn)痛藥在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。h232。,α2受體激動(dòng)劑具有抗交感神經(jīng)作用(zu242。,2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)BP、CVP、心率和心電節(jié)律，給予負(fù)荷劑量時(shí)，注意調(diào)整給藥速度，適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，或給予血管活性藥物。,3. 神經(jīng)肌肉功能 3.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響 阿片類鎮(zhèn)痛藥可以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺加重?zé)┰辍?丁酰苯類藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝(d224。 長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛(zh232。i)分為兩類： ①神經(jīng)肌肉阻滯延長(zhǎng)，與神經(jīng)肌肉阻滯劑或其代謝產(chǎn)物的蓄積相關(guān)，停藥后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)時(shí)間可增加50~100%。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。nɡ) 監(jiān)測(cè),第八十八頁，共九十六頁。 預(yù)防措施包括對(duì)有高危因素的病人宜慎用或不用；選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型；預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑。 丙泊酚輸注綜合征發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。,7. 凝血功能 非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，大劑量引起(yǐnqǐ)低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充維生素K以防治。,內(nèi)容(n232。nɡ ɡū)，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估(p237。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。,第九十四頁，共九十六頁。i)，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應(yīng)慎重。njīng)，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，肝糖原分解增加，血糖升高。nɡ) 監(jiān)測(cè),第八十九頁，共九十六頁。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。 AQMS與長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯有關(guān)(yǒuguān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)每日停藥觀察。,3.2 神經(jīng)肌肉阻滯治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響 ICU病人出現(xiàn)與神經(jīng)肌肉阻滯治療相關(guān)的不良反應(yīng)大概(d224。,丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓和腦氧代謝率，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。nɡ) 監(jiān)測(cè),第八十三頁，共九十六頁。nj236。n t242。n t242。nɡ) 監(jiān)測(cè),第七十九頁，共九十六頁。ng)鎮(zhèn)痛 監(jiān)測(cè),第七十八頁，共九十六頁。ng)鎮(zhèn)痛 監(jiān)測(cè),第七十七頁，共九十六頁。,鎮(zhèn)靜(zh232。不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期(ch225。nɡ) 監(jiān)測(cè),第七十三頁，共九十六頁。 d224。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以達(dá)到最好的個(gè)體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價(jià)比,第七十頁，共九十六頁。 臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。,價(jià)格昂貴使用(shǐy242。,鎮(zhèn)靜藥,有計(jì)劃(j236。nɡ)鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考,鎮(zhèn)靜藥,第六十五頁，共九十六頁。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此(yīncǐ)更適宜于ICU病人應(yīng)用。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。靜脈注射可引起注射部位疼痛。由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故不適于治療急性躁動(dòng)。,鎮(zhèn)靜藥,第五十五頁，共九十六頁。ng)治療,鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。,鎮(zhèn)痛藥,第五十二頁，共九十六頁。但其高濃度會(huì)導(dǎo)致肌肉無力、麻痹、從而延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。,3．非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。li224。其清除率不依賴于肝腎功能(gōngn233。,治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯(m237。 現(xiàn)用的阿片類藥物多為相對(duì)選擇μ受體激動(dòng)藥。)治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。i yǒu)自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評(píng)估睡眠質(zhì)量,第四十二頁，共九十六頁。od242。ng fēn),常用評(píng)分(p237。,鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估 Ramsay評(píng)分(p237。,常用(ch225。ng fēn)方法,第三十四頁，共九十六頁。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。n)急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。ng)難忍 0 100,常用(ch225。nɡ)評(píng)分方法,第三十頁，共九十六頁。,一、疼痛評(píng)估： 疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。ngr233。ng)。,第二十五頁，共九十六頁。,第二十三頁，共九十六頁。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因(yu225。nɡ li232。,刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制(xi224。,ICU疼痛(t233。n t242。ng)治療在ICU綜合治療中的地位,ICU目的:在于保護(hù)支持器官功能(gōngn233。),第十三頁，共九十六頁。)和意義,第十一頁，共九十六頁。,目的(m249。 減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。,二．ICU病人鎮(zhèn)痛(zh232。,因此，重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻(sh237。o)之一,第三頁，共九十六頁。,№1 引言(yǐny225。nj236。n x237。ng)之中： 1．自身嚴(yán)重疾病的影響病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛 2．環(huán)境因素病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世…… 3．隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床 4．對(duì)未來命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……,必要性,第四頁，共九十六頁。,必要性,第六頁，共九十六頁。 zhǒnɡ)非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法…