20xx年醫(yī)學(xué)專題—發(fā)熱的急診診治思路吳偉(存儲(chǔ)版)
【正文】 高度疑似細(xì)菌感染者，試用抗菌藥物。 最后確診(qu232。入院(r249。 肝炎(ɡān y225。 惡性淋巴瘤 以無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為特征，可伴發(fā) 熱、肝脾腫大，晚期可表現(xiàn)為衰竭。 RBC2.331012/L，PLT224109/L，ESR115 mm/1 h 胸部X線片未見(jiàn)異常，骨盆X線片示雙側(cè) 髂骨 及左側(cè)恥、坐骨見(jiàn)數(shù)個(gè) 類圓形和骨質(zhì)密度減低區(qū) 骨髓像示漿細(xì)胞異常增生(占19.5％)， 細(xì)胞大小不一，漿量較豐富， 核染色質(zhì)較粗，核仁可見(jiàn)(kěji224。 血常規(guī): 白細(xì)胞9.07 109 /L ， N 72.6%，Hb 96g/L 腹水常規(guī): 細(xì)胞數(shù)2700106/L。,內(nèi)容(n232。骨髓穿刺：紅系增生，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主。)。,診斷：脾切除術(shù)后膈下膿腫 處理：去甲萬(wàn)古霉素0.8BID ＋舒氨新3.75BID＋ 滅滴靈0.5 BID ，靜脈滴注 效果(xi224。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化脾功能亢進(jìn)” 行脾切除術(shù)，同時(shí)結(jié)扎三條胃底靜脈。,第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。 fū)及腎功能損害，ANA（－），LE細(xì)胞（－），與此類病不符。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。)簡(jiǎn)介,患者男性，52歲，農(nóng)民。ngl236。)病因診斷的處理方法,1.停藥觀察： (1)曾有過(guò)感染表現(xiàn)，介長(zhǎng)期使用抗生素治療無(wú)效時(shí)，停藥觀察，以排除或確定患者的發(fā)熱癥狀是否為抗生素引起的“藥物熱”。i)傳染后低熱。 fen)病人可無(wú)明顯的尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也可正常，而僅以低熱為唯一臨床表現(xiàn)。,長(zhǎng)期(ch225。 各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨基水楊酸、 苯妥英鈉等均可引起藥物熱。,第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。,第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。 在病程早期，發(fā)熱可為唯一的癥狀，肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱 3個(gè)月后才出現(xiàn)。因此對(duì)某些病例 應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及L型細(xì)菌的培養(yǎng)。,抗 菌 藥 物 的 使 用,對(duì)急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重時(shí)，在必要 實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步臨床診斷 以經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 濫用抗生素造成經(jīng)濟(jì)上浪費(fèi)；降低(ji224。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人，頭部的掃描有助于顱內(nèi)感染的檢出 如有新近顱內(nèi)手術(shù)或 腰穿史懷疑腦膜炎者 Ultrasound（超聲波）是腹腔臟器尤其是膽道系統(tǒng)感染檢查的主要方式 ECG,第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。,第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。tǒng)感染 central nervous system infection 先昏迷后發(fā)熱： cerebral trauma腦外傷 stroke腦卒中 drug fever藥物熱,第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。,三、全面(qu225。iy225。,simultaneous phenomenon 伴隨(b224。,第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。n)步驟,觀察熱程與熱型 仔細(xì)追問(wèn)病史與伴隨(b224。n)程序 ),病史History 、體查、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械(q236。o)灌洗液：鏡下檢查大致正常；毛刷找結(jié)核菌、細(xì)菌澇片、找真菌 均陰性。在吸氧5 L／min條件下， 血?dú)鈖H 7.448，P02 273.6 mmHg， PC02 37.1 mmHg，Sp02 95.8％ 胸片示雙下肺斑片影較前明顯吸收。雙下肢輕度凹限性水腫。否認(rèn)哮喘病史?；颊邭舛碳又?，皮疹逐漸破潰、流膿、結(jié)痂，遂以“肺炎，皮疹待查”收入院。,THANK YOU,定義 機(jī)體(jītǐ)在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)” 上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。)、咳嗽、氣短7天。,輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞 (WBC)9.29109/L，中性粒細(xì)胞(NEU)69.2％， 嗜酸性粒細(xì)胞(EOS) 9.7％，血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常。,第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。,次日即行胸部高分辨CT見(jiàn)雙中下肺有彌漫斑片滲出影。糞便找寄生蟲(chóng)2次陰性。,骨髓涂片：增生活躍(hu243。 思維方法： 首選考慮常見(jiàn)病，后考慮少見(jiàn)病 先定性，后定位 鑒別診斷時(shí)要根據(jù)疾病緩急、病程長(zhǎng)短、伴隨癥狀 進(jìn)行綜合性分析,第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。,一、course of disease,1.shortterm pyrexia (several days — two weeks) 2. longterm pyrexia （two weeks — several months),第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。)3類疾病,1. 感染性疾病 所有不明原因發(fā)熱的40%50% 2. 自身免疫性疾病 所有不明原因發(fā)熱的20%30% 幾乎所有自身免疫性疾病患者都有低熱(dīr232。232。x236。,skin rash 皮疹 1.Infectious disease 傳染性疾病…… 2. Rheumatism 風(fēng)濕免疫性疾病 toxic shock 中毒(zh242。,Microbiology,Smears and cultures of specimens Cerebrospinal fluid examination Bone narrow biopsy Blood cultures Sputum evaluation Urine or abnormal fluid collections,第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。,Special examination,PPD純蛋白衍生物(標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)精制結(jié)核菌素) HIV (human immunodeficiency virus) Tumor series CTD(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ) (connective tissue disorder tests) Ferroprotein Anaemia series,第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。li225。 近20年來(lái)，IE的臨床特點(diǎn)發(fā)生了很大的變化： 歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)
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