【正文】 嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專(zhuān)家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。（2）罐區(qū)布局情況:罐區(qū)分南、北2個(gè)罐區(qū)，共有11組罐組。物料的裝卸、倒罐通過(guò)交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。2016年4月19日，朱金根電話聯(lián)系黃德泉，要求派人對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造。從4月22日6時(shí)34分開(kāi)始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲(chǔ)罐。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時(shí)30分左右，許雷等3人開(kāi)始改造2號(hào)交換站內(nèi)管道。邵建偉在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無(wú)人簽名的情況下，直接在許可證 “儲(chǔ)運(yùn)部意見(jiàn)”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證 “公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)”欄中簽名。4月22日8時(shí)30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號(hào)交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲(chǔ)存1309噸汽油）和2402儲(chǔ)罐（少量殘留汽油）根部手動(dòng)閥，由于火勢(shì)較大，未能完全關(guān)閉閥門(mén)，人員就撤出24罐區(qū)。公安部消防局、江蘇消防總隊(duì)、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車(chē)、1768名消防官兵和專(zhuān)職消防員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，將火場(chǎng)劃分為東、西、南、北4個(gè)戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。（一）事故直接原因 德橋公司組織承包商在2號(hào)交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對(duì)動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)，切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。德橋公司雖然制定了綜合、專(zhuān)項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒(méi)有注重實(shí)效性，沒(méi)有開(kāi)展職工現(xiàn)場(chǎng)處置崗位演練，提升職工第一時(shí)間應(yīng)急處置能力。2016年3月，2號(hào)交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。，華東公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)直接動(dòng)火人，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。，違章組織作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)德橋公司處100萬(wàn)元罰款，并暫扣德橋公司《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》6個(gè)月。，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。，提升監(jiān)管效能。另外，現(xiàn)場(chǎng)操作人員的自動(dòng)滅火器使用知識(shí)和維護(hù)保養(yǎng)力度不夠，沒(méi)有第一時(shí)間按下滅火按鈕執(zhí)行滅火，導(dǎo)致CO2滅火失敗。上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司內(nèi)部資料 僅供參考對(duì)操作人員，保養(yǎng)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)并形成檔案保存。二、搶修措施事故已立即向警署、消防部門(mén)和保險(xiǎn)公司匯報(bào)，并在現(xiàn)場(chǎng)拍下照片。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開(kāi)關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置，就會(huì)使主電源接觸點(diǎn)打開(kāi)，對(duì)外的電線和設(shè)備便會(huì)斷電。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。在安全方面，我們同意管理部門(mén)的意見(jiàn)，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報(bào)器。三、調(diào)查結(jié)果夜間13時(shí)至早上7時(shí)，xx一般無(wú)需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運(yùn)轉(zhuǎn)。此事已報(bào)告警署和保險(xiǎn)公司。在通風(fēng)處加裝一個(gè)溫度探測(cè)器，增加探測(cè)范圍。（2）機(jī)床可正常運(yùn)行，內(nèi)部皮老虎燒焦（需更換），（見(jiàn)附圖——來(lái)自 上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司內(nèi)部資料 僅供參考現(xiàn)場(chǎng)取證），（3），氣體全部釋放，稱(chēng)重傳感器（4）線路斷裂（見(jiàn)附圖——來(lái)自現(xiàn)場(chǎng)取證），稱(chēng)重失效。應(yīng)加強(qiáng)?；穬?chǔ)罐區(qū)等重大危險(xiǎn)源的管控，加快危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所自動(dòng)化改造、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作。12”事故和此次事故教訓(xùn)，集中開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存場(chǎng)所專(zhuān)項(xiàng)整治，提高危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存場(chǎng)所的安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力。，德橋公司安保部巡檢員，負(fù)責(zé)安全檢查、安全教育培訓(xùn)工作，對(duì)許雷等人進(jìn)行安全教育把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告、行政記大過(guò)處分。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。，德橋公司儲(chǔ)運(yùn)部副主任，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。(2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。23日2時(shí)04分，歷時(shí)近17個(gè)小時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。中控室向119報(bào)警。（二）應(yīng)急救援情況。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況8時(shí)30分左右，陳其平等3人開(kāi)始打撈地溝及污水井水面上的浮油。交換站有發(fā)車(chē)泵36臺(tái)，發(fā)船泵6臺(tái)。分2期工程建設(shè)，其中：一期于2007年11月開(kāi)工，建設(shè)立式儲(chǔ)罐42只及輔助設(shè)施，于2009年11月竣工。22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。因此，楊某對(duì)火災(zāi)的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（3）廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工李某4月18日的供述，3月30日上午，李某在南三樓東南角空調(diào)冷凝水管處一直進(jìn)行電焊作業(yè)，直至火災(zāi)發(fā)生后才離開(kāi)。起火原因認(rèn)定（1）經(jīng)勘查發(fā)現(xiàn)，在該建筑三層?xùn)|南角空調(diào)冷凝水管處，發(fā)現(xiàn)鐵制水管距地面15至30cm部分已被電焊切割，水管焊有角鐵固定架，防止水管重力作用脫落。對(duì)此，支隊(duì)損失核算小組按照公安部《火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失統(tǒng)計(jì)方法》對(duì)國(guó)美電器及天成天房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司上報(bào)的直接財(cái)產(chǎn)損失進(jìn)行認(rèn)真核定。主要經(jīng)營(yíng)電視機(jī)、空調(diào)、冰箱等家用電器（一層主要經(jīng)營(yíng)電視機(jī)、音響等電器，二層主要經(jīng)營(yíng)空調(diào)、冰箱及商品倉(cāng)庫(kù)）。④對(duì)生活區(qū)宿舍及庫(kù)房進(jìn)行全面排查，大功率電器一律沒(méi)收，對(duì)使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。與此同時(shí)，項(xiàng)目部相關(guān)人員在第一時(shí)間撥打了火警電話，經(jīng)項(xiàng)目部全體管理人員及消防部門(mén)全力進(jìn)行撲救，火災(zāi)持續(xù)二十分鐘，至7:30分火災(zāi)全部撲滅。二、事故原因分析直接原因Xxx（木工）早上七點(diǎn)進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)取工具準(zhǔn)備去上班，進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)后不慎將煙頭扔在倉(cāng)庫(kù)編織袋上，xxx在不知情的情況下離開(kāi)倉(cāng)庫(kù)，離開(kāi)倉(cāng)庫(kù)后編織袋開(kāi)始起火，并蔓延至倉(cāng)庫(kù)夾芯板，導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)起火。一、起火單位詳細(xì)情況廊坊國(guó)美電器有限公司隸屬于天津國(guó)美家用電器有限公司，位于廊坊市新華路與新世紀(jì)步行街第四大街交口處（新華路159號(hào)），固定資產(chǎn)100萬(wàn)元，單層建筑面積1750平方米，單位總?cè)藬?shù)60人。10時(shí)55分，廊坊市消防支隊(duì)調(diào)度指揮中心接到報(bào)警后，支隊(duì)先后調(diào)集市區(qū)4個(gè)中隊(duì)、10部消防車(chē)、78名官兵參戰(zhàn)，經(jīng)過(guò)