【文章內容簡介】 磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲存情況罐區(qū)儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險化學品，其中：油品約14萬噸，液態(tài)化學品近7萬噸，液化氣體約1420噸。（五）事故發(fā)生前的現(xiàn)場作業(yè)情況事故發(fā)生前，2號交換站內存在4種作業(yè)。從4月22日3時13分開始，贛華強化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。從4月21日21時開始，2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時15分左右，儲運部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗2 后的污水直接流入地溝。8時30分左右，陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時30分左右，許雷等3人開始改造2號交換站內管道。當天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準備工作，并將位于2號交換站內東側2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當日動火開具了《動火作業(yè)許可證》，焊接點下方鋪設了防火毯。儲運部曹旭新負責監(jiān)火。4月22日上班后，許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭，并對位于2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。4月22日事故發(fā)生時，2號交換站共有監(jiān)泵、清洗、動火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場作業(yè)。二、事故經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生的經(jīng)過4月21日16時左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動火作業(yè)。邵建偉在《動火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證 “儲運部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證 “公司領導審批意見”欄中簽名。18時左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現(xiàn)場可燃性氣體進行分析、確認安全措施的情況下，直接在許可證 “分析人”、“安全措施確認人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見”欄中簽名。4月22日8時左右，許雷到安保部領取了21日審批的《動火作業(yè)許可證》，許可證 “監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時10分左右，申金華開始在2號交換站內焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場監(jiān)火。4月22日8時20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預制管道，許雷到站內用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業(yè)現(xiàn)場進行過一次檢查。4月22日8時30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。4月22日9時13分左右，許雷繼續(xù)對1302管道開口時，立即引燃地溝內可燃物，火勢在地溝內迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換3 站全部過火。10時30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。（二）應急救援情況。事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進行滅火； 9時15分，現(xiàn)場人員通過對講機呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場人員撤出2號交換站；9時16分開始，現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關閉222225罐組閥門。德橋公司2名操作工進入24罐區(qū)關閉2401（儲存1309噸汽油）和2402儲罐（少量殘留汽油）根部手動閥，由于火勢較大，未能完全關閉閥門，人員就撤出24罐區(qū)。9時16分，中控室逐一關閉2402402403儲罐罐底電動截斷閥，系統(tǒng)顯示關閉不成功。9時17分，中控室逐一關閉11222225各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分，中控PLC信號全部中斷。9時20分，管道燒裂，火勢加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲罐手動閥僅轉動4圈未能完全關閉。中控室向119報警。9時34分，靖江新港城專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場，將火場劃分為東、西、南、北4個戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。國家安監(jiān)總局組織工作組并調集中石化揚子石化等5支危化品專業(yè)救援隊伍到現(xiàn)場參與救援。14時，德橋公司組織人員進入罐區(qū)，先后關閉了11111222罐組儲罐根部手動閥。18時，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側流淌火面積。23日0時30分左右，第二次滅火總攻，火勢減弱。1時，德橋公司有關人員配合消防官兵關閉了24罐組的2402402404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥，火勢明顯減弱。23日2時04分，歷時近17個小時，現(xiàn)場明火被撲滅。三、事故性質（一）事故直接原因 德橋公司組織承包商在2號交換站管道進行動火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內油品、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進行隔離的情況下，違章動火作業(yè)，切割時產(chǎn)生火花引燃地溝內的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。（二）事故間接原因，事故初期應急處置不當。(1)特殊作業(yè)管理不到位。動火作業(yè)相關責任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對現(xiàn)場作業(yè)風險進行分析、確認安全措施。在《動火作業(yè)許可證》已過期的情況下，違規(guī)組織動火作業(yè)。(2)事故初期應急處置不當?，F(xiàn)場初期著火后，德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時間關閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關閉電動截斷閥，第一時間切斷燃料來源，導致事故擴大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現(xiàn)場處置預案，并每年組織演練，但演練沒有注重實效性，沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練，提升職工第一時間應急處置能力。(3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓不到位，在21日許雷等人進場作業(yè)前，巡檢員顧棟對其教育流于形式，