民航事故調(diào)查報(bào)告(存儲(chǔ)版)
【正文】 損情況。安全帶一定要系得低系得緊，她說?！眀. 客艙里，費(fèi)希努力沖淡恐懼，反復(fù)說明，飛機(jī)可以單引擎飛行。（3）強(qiáng)化飛機(jī)的告警系統(tǒng)?！∷摹踩ㄗh：組織環(huán)境的角度事故的發(fā)生往往是以組織的缺陷為萌芽的，因此我們應(yīng)該從組織方面的原因著手，防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。根據(jù)調(diào)查，本次事故的是由于螺旋槳被侵蝕產(chǎn)生裂縫而在維修過程中沒有發(fā)現(xiàn)就被放行而造成的。主要證據(jù)： 2天時(shí)間里，NTSB小組請(qǐng)本德回憶并陳述他是怎樣修復(fù)處理那些推進(jìn)器螺旋槳葉的。（9） 通過人證調(diào)查，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)空管人員疏忽了飛機(jī)在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援通知。事故后果人員設(shè)備死亡人數(shù)人員受傷未受傷損壞機(jī)組人員11乘客818第三方一、調(diào)查中查明的事實(shí)：（1） 通過人證調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)在迫降當(dāng)時(shí)無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機(jī)上29人中的8人死于燒傷。（4） 吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTSB實(shí)驗(yàn)室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物氯。（2）沿著螺旋槳葉片斷裂面有裂紋線，這說明葉片屬于疲勞斷裂；（3）在顯微鏡下，調(diào)查人員看見葉片內(nèi)壁上兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)斷裂了；2．本德在檢查該螺旋槳時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，打磨了螺旋槳葉片內(nèi)壁，在無意中消除了裂紋的痕跡，這是間接原因之一。這是空管方面的原因。3. 哈密爾頓公司沒有高精度的檢測(cè)儀
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