【正文】 化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準，落實平安醫(yī)院九點要求，構建和諧醫(yī)患關系。醫(yī)院圍繞基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫(yī)療技術操作規(guī)范。推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。2010年以來，按照上級要求，結合醫(yī)院實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程，率先在部分科室試點臨床路徑管理。加強護理管理，改進護理質量。（四）、不斷推進醫(yī)院文化建設和信息化建設，提升后勤服務能力，為發(fā)展提供堅實保障一是積極推進醫(yī)院文化建設。近年來，我院一直致力于信息化醫(yī)院建設,建立了數(shù)據(jù)傳輸和視頻通話系統(tǒng)。我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。制度要嚴格。檢查要仔細。定期組織醫(yī)療質量管理組會議，討論研究科室醫(yī)療質量管理等的相關問題。三、自評情況及自評中發(fā)現(xiàn)的問題自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，對照先進找差距，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給醫(yī)院帶來的巨大變化，醫(yī)院的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。通過院務公開欄、網(wǎng)站、電子顯示屏、投訴信箱、電話等形式，公開醫(yī)療服務價格、醫(yī)務人員信息、行業(yè)作風情況，征求患者和職工意見和建議，讓職工都參與到醫(yī)院發(fā)展中來。按規(guī)定報告不良反應，全面落實質量管理與改進制度，提供用藥咨詢服務，促進臨床合理用藥。加強對醫(yī)療廢物的管理，預防了醫(yī)院感染的發(fā)生。近三年來，醫(yī)院獲得國家發(fā)明專利XX項，實用新型專利XX項，XX項成果通過省市級鑒定，獲得市科技進步獎XX項。醫(yī)務科、護理部等相關科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴格獎懲。（三）、強化質量管理，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進和提高 醫(yī)院堅持質量強院，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。市醫(yī)學會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫(yī)學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層衛(wèi)生水平的提升。三是借鑒學習，不斷完善。近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋CT、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。（1）各種考核標準不質控指標體系（）（2）科室質量不安全管理小組名單及職責()（3）科室質量控制方案（）（4）質量控制小組工作記錄（必須有原始記錄本，每月上交內(nèi)容電子版留存）（5）職能科室各種檢查反饋表單（紙質版原件、通過 OA 反饋內(nèi)容導出電子版留存）（6）反映科室質量持續(xù)改進的記錄表單若干（7）質量控制信息反饋的記錄表單若干（8）臨床路徑管理工作記錄、信息登記不定期數(shù)據(jù)分析、總結（9）單病種質量管理工作記錄不定期數(shù)據(jù)分析、總結（部分科室）（10）抗菌藥物合理應用管理（科室培訓不整改，整改后效果）（11）病案質量管理（對新入科人員的電子病歷使用及病歷書寫規(guī)范的培訓不指導，規(guī)范病歷書寫人員資質，定期科室自查病歷質量并改進或對醫(yī)務部、病案室檢查的病歷進行整改反饋等）（12）重點患者管理：1）非計劃再手術患者管理：非計劃再手術患者上報表（模板）非計劃再手術上報數(shù)量科室匯總表（至少每半年）非計劃再手術患者情況匯總分析（至少每半年）2）住院超 30 天患者管理：住院超 30 天患者上報表（模板）住院超 30 天患者匯總表（至少每半年）住院超 30 天患者匯總分析（至少每半年）3）出院患者隨訪管理：（科室原始記錄本）科室住院患者隨訪登記本（科室重點患者）科室住院患者隨訪匯總情況分析（至少每半年）4）死亡病例認論（科室原始記錄本）5）疑難危重病例認論（科室原始記錄本）6）丌良事件上報管理：科室丌良事件上報匯總表（至少每半年）科室丌良事件上報情況匯總、分析（至少每半年）科室質量不安全管理小組活勱該項內(nèi)容是必查項目：系上次評審的存在問題（1）科室質控小組組成人員：（人員變勱、更新）科室質量管理架構；（2）醫(yī)院質控小組活勱相關規(guī)定（最新版內(nèi)審員知曉率？）（3）質控小組活勱計劃及內(nèi)容；（4）科室質量指標一覽表及科室指標完成情況；（5）質控小組活勱原始記錄、上報流程。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評審標準為準繩評價醫(yī)院各項工作，以實現(xiàn)科學管理促進醫(yī)院綜合實力的提高，為實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標奠定堅實基礎。三、迎接評審所做的工作（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評醫(yī)院專門成立院長、書記掛帥的迎評領導小組，由醫(yī)療副院長牽頭，抽調(diào)強有力人員成立了“等級醫(yī)院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎、保障發(fā)展”的參評目標。為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴格落實醫(yī)療廢物處理制度。組建了感染性疾病病區(qū)，啟動了肝病?？平ㄔO，與解放軍302醫(yī)院建立了協(xié)作關系，繼續(xù)鞏固結核專科特色，推動外科圍繞肺、肝兩個器官和結核、肝病兩個?？瓢l(fā)展業(yè)務，多渠道籌措資金，添置了全自動生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級醫(yī)院進修學習,進一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術隊伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質量明顯提高。以開展國家重大專項“結核病發(fā)病模式”研究等項目為契機，積極開展業(yè)務培訓，加強結防隊伍建設，健全結防機構，增添診療設備，改善結防機構基礎建設，進行健康教育，普及結核病防治知識，結核病防治工作取得了長足的進步，成為全省結核病防治工作的一面旗幟。四是發(fā)揮協(xié)作醫(yī)院品牌效應，打造肝病?？苾?yōu)勢。今年以來，我院以開展“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動為抓手，嚴格檢查各項衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據(jù)工作實際創(chuàng)新工作方法，進一步提高醫(yī)療水平和服務質量。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標體系，強化績效考核。二、主要工作及做法（一）積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進?？剖医⒘俗o理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進，實行了護理聘用人員分層次考核。按照醫(yī)院要求，結合科室實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程。每月確定一個檢查主題，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴格獎懲。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使科室各項工作得到了持續(xù)改進和提高。第一篇：醫(yī)院等級評審工作匯報泌尿外科等級評審工作自查匯報尊敬的各位領導，各位專家：今天，評審組專家蒞臨我科指導工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我科工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我科迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：一、迎評準備情況（一）、認真組織，全科動員，扎實推進迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我科按照醫(yī)院有關要求，嚴格對照