【正文】 等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。 （二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響 應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。 （三）實行成本核算，降低運行成本。 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 （一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉 、拒診患者。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 （九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。 （七）加強醫(yī)用高 值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 第七章 醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo) （一）資源配置 。 。 院患者平均住院日。 、速動比率。 。 （成人、無并發(fā)癥） ICD10: ,， 46 J12J18 （不包括 J17*）。 （成人） ICD10: I10I15。 ICD9CM3:； ； ； ； 。 （ Steward 蘇醒評分）管理例數(shù)。 。 （僅適用于 STEMI）： （ 1）到院后實施溶栓治療的時間； （ 2）需要急診 PCI 患者的轉(zhuǎn)院時間。 （二）心力衰竭（ ICD10 I11I13 伴 I50）。 （三） 住院 成人（ ICD10 J13J15， J18）。 院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機。 72 小時病情嚴重程度再評估。 （有適應(yīng)證，無 禁忌證 者）的時間。 ， 符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué) 指征 。 7 天內(nèi)出院。 。 四、重癥醫(yī)學(xué)（ ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（可選，縣醫(yī)院為必選） （一）非預(yù)期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率 %。 （九）人工氣道脫出例數(shù)。 （二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。 。 （二）呼吸內(nèi)科專業(yè) 。 。 。 。 57 。 、鑒別診斷及治療。 、臨床分期及內(nèi)科規(guī)范化治療。 。 。 59 。 （缺損）的修復(fù)術(shù)。 、外減壓術(shù)。 。 。 的人流、取環(huán)術(shù)。 （妊娠期高血壓疾病，膽汁郁積癥，妊娠期糖尿病，前置胎盤，胎盤早剝，羊水量異常，多胎妊娠，產(chǎn)后出血，胎位異常， 子宮破裂等）。 62 四、兒科 （一） 新生兒缺氧缺血性腦?。?HIE）與顱內(nèi)出血（ ICH）的診治。 （九） 急性呼吸衰竭的診斷與急救。 五、感染性疾病科 （一） 霍亂的診斷。 （八） 中毒性痢疾的診治。 （四） 布魯氏菌病的診治。 （四） 抗青光眼濾過性手術(shù)。 （四） 氣管切開術(shù)。 （四） 頜下腺摘除術(shù)、舌下腺摘除術(shù)（可選）。 （五） 微波、冷凍和 Coz 激光治療。 （八） 多發(fā)傷診斷及急診處理。 （二） 功能評定：運動功能評定，日常生活活動能力檢查。 （七） 機械通氣支持的條件與技能。 （五） 臨床免疫 學(xué)：檢測類別包括體液免疫、細胞免疫、病原體血清學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、特定蛋白等；。 （五） 心、肺、腦復(fù)蘇、除顫技術(shù)。 （十四） 各種大出血的初步急救。 （六） 除顫、電復(fù)律。 （三） 性傳播疾病、淺部真菌病等感染性皮膚病的診治。 （二） 頜面部骨折復(fù)位及固定術(shù)。 （二） 上頜竇根治術(shù)。 64 （二） 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。 （二） 鉤端螺旋體病的診治。 （六） 肝炎后 肝硬化及并發(fā)癥的診斷與治療。 （十五） 小兒結(jié)核病的診斷。 （七） 血尿的診斷 與鑒別診斷。 ＜ 5%。 （二）產(chǎn)科專業(yè) 。 。 。 、膀胱切開取石術(shù)。 。 （可選）。 。 （特發(fā)性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC） ]）的診斷和規(guī)范化治療。 （八）血液內(nèi)科專業(yè)（可選） 。 、直腸癌的診斷、臨床分期及內(nèi)科規(guī)范化療。 。 ：糖尿病腎病、紫癜性腎炎、高血壓腎小動脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿酸性腎病、梗阻性腎病。合理應(yīng)用口服降糖藥和胰島素。 56 。 。 。 。 （六）采購抗菌藥物品種數(shù)。 （七）重癥患者壓瘡 發(fā)生率（ APACHE II 評分） %。 ICD9CM3: 。 。 。 。 /或氯吡格雷的時間。 。 ，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間。 。 。 。 （肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理 /代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。 。 ICD9CM3: 。 ICD10: N17N19。 5. 消 化 道 出 血 （ 無 并 發(fā) 癥 ） ICD10: K25K28 伴有 .， . 亞目編碼， ,。 （六）科教成果（評審前五年） 。 （元），其中藥費（元）。 。 、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。 （二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。 （五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。 （七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 （八）內(nèi)部收入分配情況。 （二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。 （三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。 （三）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。 （四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗和發(fā)布 醫(yī)療廣告。 （ 六 ）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練 。 （十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。 （三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。 （四）實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。 （三）加強安全管理，保護病案及信息的安 全性。 （二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） （一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。 （八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。 （七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。 （四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并 記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。 （三）由具備臨床檢驗專業(yè)資 質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。 （三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。 （四）定期對康復(fù)訓(xùn)練效果 進行評估。 （五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工 作。 （三）對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求》。 （六） 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。 （七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作 ,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。 （七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素 ,不斷完善和改進路徑標(biāo)準。 （四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。 （五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng) 用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 （一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體 系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。 （二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。 （三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。 （二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等 2 項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 （四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。 （二）主 管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患 9 者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 三、急診綠色通道管 理 （一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。 （四） 建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。 （四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 （四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。 ICD9CM3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本 2020 版（劉愛民主編譯）。 1 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（ 2020 年版） 為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準。 ICD10 編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。 （三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改 進的重點項目。 四、應(yīng)急管理 （一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng) 急預(yù)案。 （三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。 （三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。 （二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。 六、保障患者的合法權(quán)益 （一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。 （三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。 第三章 患者安全目標(biāo) 一、確立查對制度，識別患者身份 （一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 （二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 （二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。 （四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。 （ 五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。 （六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過 30 天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。 （六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，