【正文】 審，對試評審結(jié)果進行全院通報，并進行最后的整改?！皬?fù)審”工作在今后一段時期內(nèi)將是醫(yī)院各項工作任務(wù)的重中之重，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：20120131大中小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。(二)自評上報階段(2012年1月2012年6月)各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工作。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。確定評審結(jié)論。各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段報告評審情況。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對13家三級綜合醫(yī)院先行評審。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院評審組織市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。(4)群眾代表。(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。北京市醫(yī)院評審委員會主要職能(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。大埔縣人民醫(yī)院 2016年9月19日第五篇：等級醫(yī)院評審修改版北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的醫(yī)療技術(shù)，迎接市評審委員會領(lǐng)導(dǎo)、專家的考核評審。各科室根據(jù)模擬自查考評情況及等級評審標(biāo)準(zhǔn)中的重點內(nèi)容進行最后的檢查和梳理，進一步查漏補缺。此項工作應(yīng)于2016年12月10日之前完成。各科室、各部門在前期工作基礎(chǔ)上，重點解決自查自糾過程中發(fā)現(xiàn)的問題，以及《大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表》所要求的重點內(nèi)容。此項工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。（7）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范，認(rèn)真落實醫(yī)院各類工作制度，進一步完成考核約束機制，完善制度管理、規(guī)范管理。醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組成員名單、科室復(fù)審工作計劃于2016年9月30號前報醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室。全院各科要在醫(yī)院統(tǒng)一部署下，成立醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護士長（或科室負(fù)責(zé)人）具體負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，做好醫(yī)院階段性工作安排及完善、整理相關(guān)資料、記錄等，時間涵蓋為2012012012015年共四年，有計劃、有步驟的完成本科室的復(fù)審達標(biāo)任務(wù)，積極做好迎審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“二甲”復(fù)審辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)“迎審”的具體工作。第四篇：XX醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審工作方案大埔縣人民醫(yī)院“二甲“復(fù)審工作實施方案根據(jù)《醫(yī)院評審暫行辦法》和廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會廣東省中醫(yī)藥局《關(guān)于進一步加強醫(yī)院評審工作的通知》（粵衛(wèi)函〔2014〕315號）的精神，市衛(wèi)計局決定開展我市二級綜合醫(yī)院等級評（復(fù)）審工作。（5）臨床路徑：病種、科室、路徑、表單、療效？評估，信息化程度。（6）醫(yī)療安全（不良）事件報告、非？懲罰，自愿？報告、具體措施。自費項200元耗材、新方法等。注重依法依紀(jì)執(zhí)業(yè)，維護患者的權(quán)益。今年新建立的 “科室質(zhì)量控制管理工作記錄”符合“評審標(biāo)準(zhǔn)”中的 和 等條款，如能按要求做好質(zhì)量管理工作，并將所做的工作記 錄下來，將使醫(yī)療管理提高到一個新的水平。重點檢查以 下幾個方面：，病 程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分析、討 論。本次評審除了通過患者追蹤檢查方 式對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進行深層次評價外，再由評審員從選定病種 ICD10 編碼的順序，隨機抽取病歷 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、運行 5 份，“單病種質(zhì)量監(jiān)測”規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患 者病歷。目前，雖然已建立和完善了各項規(guī)章制度、診療規(guī)范和流程等，但評審時不 僅檢查有沒有這方面文字資料，更重要的是檢查是否落實到位。②、病人即將出院。（11）、訪談病人或家屬。（3）、直接觀察對病人的服務(wù)。二、資料準(zhǔn)備：相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。雖然具體評審時間未定，但根據(jù) 上級領(lǐng)導(dǎo)講話精神得知，一旦確定評審時間后可能就是急的，沒有較 多時間去準(zhǔn)備，因此要只爭朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準(zhǔn)備，對影響評 審成績而本科室不能解決的問題要及時報告。（2）、回顧該患者評估、診斷、治療計劃制訂與審核的過程，了 解如何為患者制定最佳的診療計劃∕方案，包括：①患者評估與再評 估；②選擇患者進入“臨床路徑”的過程；③落實醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑的情況；④診療 行為是否規(guī)范； ⑤對疑難、危重、惡性腫瘤患者實行多學(xué)科綜合診療）。（10）、觀察影響安全的問題及工作人員在減少風(fēng)險中所承擔(dān)的角 色。根據(jù)情況下 列標(biāo)準(zhǔn)可能被使用于指導(dǎo)病歷的選擇：①、相似或同一診斷或檢查。認(rèn)真扎實做好迎檢準(zhǔn)備，重點做好以下幾方面工作：（1）、狠抓相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范、流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實。（5）、嚴(yán)格把住病歷質(zhì)量關(guān)。③、對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。（7）有完善的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等工作記錄。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理突出重點科室與環(huán)節(jié)且要求持續(xù)改進。知情告知：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、書面告知：72小時內(nèi)談話、手術(shù)前、化療、放療、輸血（血制品）、疾病變化、激素使用、重大診療措施等。（5）患者意外防范：壓瘡、墜床、跌倒、走失、自殺等。醫(yī)院組織、核心制度、人文溝通、心肺復(fù)蘇、醫(yī)院風(fēng)險防范、醫(yī)院質(zhì)量與安全教育、應(yīng)用醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具PDCA、QCC等。會前工作準(zhǔn)備：負(fù)責(zé)做領(lǐng)導(dǎo)桌簽、負(fù)責(zé)會議室衛(wèi)生清潔；協(xié)助 ； 負(fù)責(zé)攝像（刻錄光盤）、照相、音頻管理；