【正文】 太低。對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，將床降至適宜的高度。調(diào)查顯示：有1/3的老年人在一年內(nèi)曾經(jīng)有跌倒史，其中2/3是可以預(yù)防的。請(qǐng)穿防滑鞋，勿打赤腳。認(rèn)真記錄患者墜床的經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程。加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，加強(qiáng)巡視，防止發(fā)生意外。有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)，應(yīng)立即向值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。協(xié)助值班醫(yī)生通知家屬，并做好安撫工作。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視觀察輸注局部有無(wú)燒灼感、腫痛、外滲以及藥物的不良反應(yīng)等情況，并做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑給予藥物治療或送?？漆t(yī)院治療。立即將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%30%的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。外周用化療藥物參照《化療藥物外滲的防范、應(yīng)急預(yù)案及流程》。②血管選擇不當(dāng)：選用的局部血管有病變(如淋巴水腫、曾接受化療)的肢體，或選用了有靜脈炎的靜脈，由于血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。穿刺部位的選擇為；前臂手背手腕肘窩。因乳癌病人腋窩淋巴結(jié)清掃，靜脈回流受阻，靜脈壓升高，血液淤滯易造成滲漏。五、藥物輸注的觀察建立靜脈通道后，應(yīng)先用生理鹽水加壓快速?zèng)_入，針尖處無(wú)軟硬度變化、靜脈回血通暢無(wú)外滲表現(xiàn)后再接含有化療藥物的輸液袋或注射器，妥善固定。在靜脈給藥部位盡量抽吸，以盡可能除去殘留藥液，通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。抬高患肢禁止靜脈注射，患處勿受壓。1化療藥物外滲直徑≥5cm時(shí)，填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)八、化療藥物分類及解毒劑根據(jù)化療藥物引起組織損傷的程度將其分為：(1)可引起組織壞死——氮芥（HN2）、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、長(zhǎng)春新堿（VCR）(2)可引起灼傷、刺激一一達(dá)卡巴嗪（DTIC）、依托泊苷（VP16）(3)無(wú)明顯刺激——環(huán)磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、博來(lái)霉素（BLM）、5氟尿嘧啶（5FU）、阿糖胞嘧啶（ARAC）、順鉑（DDP）化療藥物解毒劑：ADM：氫化考的松50mg～200mg，靜脈注射、皮下注射或局部外敷。做好搶救記錄，逐級(jí)上報(bào)。口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開(kāi)。固定帶應(yīng)以能伸進(jìn)一指為宜，過(guò)松易引起管道脫落，過(guò)緊會(huì)妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。(三)煩躁不安、躁動(dòng)及意識(shí)障礙者，應(yīng)酌情使用保護(hù)性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)者實(shí)施告知宣教，嚴(yán)禁陪護(hù)者擅自解開(kāi)約束。二、預(yù)案(一)各類導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，兩名護(hù)士共同完成翻身、擦身、更換床單、搬動(dòng)等護(hù)理操作，以防導(dǎo)管滑脫。無(wú)自主呼吸患者，如氣管切開(kāi)時(shí)間較長(zhǎng)，已形成竇道者，立即更換套管重新置管。二、防范措施(一)加強(qiáng)入院護(hù)理評(píng)估和入院宣教工作，將有關(guān)防燙傷的事項(xiàng)告知患者及家屬，以取得他們的理解和支持。三、應(yīng)急預(yù)案一旦發(fā)現(xiàn)患者有燙傷發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)?？剖矣懻摲治霾⑻顚?xiě)《不良事件上報(bào)表》，48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部。(七)藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20～30min，用藥過(guò)程中加強(qiáng)巡視，以防發(fā)生遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。(七)按醫(yī)囑快速、準(zhǔn)確應(yīng)用激素、呼吸興奮劑、血管活性藥物、抗組織胺類藥物等，并做好記錄。若周圍靜脈穿刺還有較大的成功率，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)靜脈輸液小組會(huì)診，盡快再次選擇合適的血管進(jìn)行穿刺。在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。配合警方現(xiàn)場(chǎng)勘察。發(fā)現(xiàn)病歷丟失，報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部。病歷丟失的應(yīng)急預(yù)案及流程病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。若周圍靜脈穿刺失敗，可行中心靜脈穿刺置管術(shù)或經(jīng)外周中心靜脈穿刺置管術(shù)，必要時(shí)可行靜脈切開(kāi)術(shù)。(五)遵醫(yī)囑給予地塞米松510mg靜脈注射，或氫化考地松100200mg加5%～10%葡萄糖液體中靜脈滴注。(五)抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過(guò)敏物質(zhì)，引起過(guò)敏反應(yīng)，還可使藥物效價(jià)降低，影響治療效果。通注意創(chuàng)面的處理，避免感染。(五)加強(qiáng)巡視，對(duì)于生活自理能力欠缺的患者應(yīng)主動(dòng)幫助取用熱水瓶，以防止不慎打翻熱水瓶燙傷患者。討論分析脫管的原因，采取針對(duì)性防范措施，避免同樣情況再次發(fā)生。氣管插管或者套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案及流程發(fā)現(xiàn)患者氣管插管或者套管意外脫管，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，請(qǐng)旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生。(八)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，所有導(dǎo)管必須實(shí)行床頭交接，交接雙方應(yīng)對(duì)患者的導(dǎo)管逐一查看是否在位、有無(wú)滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。使用機(jī)械通氣的患者，在病情允許的情況下，護(hù)理操作時(shí)盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而脫管。導(dǎo)管滑脫的防范、應(yīng)急預(yù)案一、防范措施(一)各種導(dǎo)管須妥善固定，保持適度的松緊。如質(zhì)量不符合要求、有疑問(wèn)、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。若為一般過(guò)敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥后繼續(xù)觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。密切觀察局部病情變化，加強(qiáng)床邊交接班，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。局部處理：(1)如未形成水泡，未破皮，可選傳統(tǒng)方法如濕潤(rùn)燒傷膏、肝素鈉軟膏、百多邦外涂，也可選現(xiàn)代新型敷料如賽膚潤(rùn)、水膠體敷料(片劑、糊劑)、水凝膠片劑，原理是保濕，保護(hù)細(xì)胞的生理環(huán)境，減少損傷。拔針后壓迫針眼。固定留置針使用透明敷貼，便于觀察注射部位有無(wú)異常。然后貼敷透明水膠體敷料，密切觀察。四、血管的選擇提高靜脈穿刺一次成功率，避免在一根血管上反復(fù)穿刺。靜脈血管因抗癌藥物毒性刺激，可出現(xiàn)癟陷、硬化，管腔喪失彈性，而使血管脆性及通透性增加。先用生理鹽水引導(dǎo)穿刺，確定針頭在血管內(nèi)再輸注刺激性藥物，并妥善固定，輸注完畢再用生理鹽水沖注后拔交接。報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物，配合醫(yī)生做好搶救工作。必要時(shí)將封存的輸液器和藥液與同類批號(hào)的液體、輸液器一同送相關(guān)部門(mén)檢驗(yàn)。如果患者出現(xiàn)過(guò)激行為時(shí)，應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門(mén)協(xié)助處理，并考慮對(duì)患者采取身體束縛，以防發(fā)生意外。若患者出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、滴液不暢等情況應(yīng)立即告訴護(hù)士，給予及時(shí)處理。評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔及生命體征，有搶救指征的，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救，同時(shí)注意保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)；確定患者已死亡，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（病房?jī)?nèi)及病房外現(xiàn)場(chǎng)）。2人共同清理患者用物，登記并妥善保管。協(xié)助醫(yī)生通知家屬并交代病情，解釋?xiě)?yīng)用保護(hù)性約束工具的目的、使用方法和注意事項(xiàng)，取得家屬合作。二、預(yù)案一旦患者不慎墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。當(dāng)您照顧的患者有躁動(dòng)不安、意識(shí)不清時(shí)，請(qǐng)將床欄拉起，并予以約束保護(hù)。(8)指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的方法。護(hù)士長(zhǎng)召集全科護(hù)士討論、評(píng)估、分析，提出整改措施，填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)。(3)廁所/浴室地面濕滑、缺乏扶手。(3)下肢功能不良：肌肉無(wú)力、周圍神經(jīng)疾病。發(fā)現(xiàn)患者誤吸時(shí)，立即置患者俯臥頭低足高位，叩拍其背部，盡可能使吸入物排出，同時(shí)通知值班醫(yī)生。清除患者口鼻腔分泌物，取下活動(dòng)的假牙。積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。各護(hù)士長(zhǎng)安排本科護(hù)士立即去需要科室報(bào)到。，并電話通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理科，夜間通知院總值班，協(xié)助臨床解決停電造成的困難。，外涂喜遼妥?！拜斠海ㄑ┓磻?yīng)報(bào)告單”，24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)上交書(shū)面報(bào)告。必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。、護(hù)理部或醫(yī)院行政總值班、夜間護(hù)士長(zhǎng)總值班。將患者移至床上進(jìn)行就診。如有可能應(yīng)立即實(shí)施搶救工作。，應(yīng)等家屬到院后在通知接診室將尸體接走。，配合醫(yī)生立即給予緊急救治，必要時(shí)立即將患者送入途中最近的病區(qū)實(shí)施救治。備好搶救儀器的物品。，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告義務(wù)科、護(hù)理部或醫(yī)院行政總值班。（2）了解突發(fā)事件的物品需求。（2）根據(jù)突發(fā)事件患者的數(shù)量、病情，及時(shí)合理調(diào)配護(hù)理人員，保證一線護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量。，做到有備無(wú)患，常備無(wú)懈?；颊哂梦镄鑳扇斯餐妩c(diǎn)，貴重物品交科室領(lǐng)導(dǎo)妥善保管并登記。受到污染銳器刺傷，立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。在醫(yī)師到來(lái)之前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，穩(wěn)定患者情緒，必要時(shí)給予有效的約束。氣管導(dǎo)管意外脫出時(shí)應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理人員立即報(bào)告醫(yī)師。（5）確定人員（xx）主動(dòng)與消防總指揮聯(lián)系，保持通訊暢通。嚴(yán)重泛水時(shí)，立即關(guān)閉電源總開(kāi)關(guān)，通知科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，根據(jù)病區(qū)情況，轉(zhuǎn)移患者及貴重物品、病歷資料等。加強(qiáng)巡視，需要時(shí)增加人力，保證患者治療、護(hù)理正常進(jìn)行，注意防止患者跌倒/墜床等意外發(fā)生。危重患者使用 電動(dòng)力機(jī)器時(shí)，需找替代的方法，最好安置于搶救室，室內(nèi)有雙回路電源，需要時(shí)將患者轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科。記錄患者生命體征、一般情況和搶救過(guò)程。疑為溶血性輸血反應(yīng)，立即抽取受血者血液連同血袋送輸血科，以便輸血科復(fù)查血液相容性試驗(yàn)；疑為細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液作細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、血壓下降等，報(bào)告醫(yī)師、在班護(hù)理人員、護(hù)士長(zhǎng)、科室主任，啟動(dòng)科室搶救預(yù)案，積極搶救患者?；颊叩?墜床時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)通知醫(yī)生。如為重大搶救應(yīng)通知護(hù)士長(zhǎng)、科室主任，必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或總值班。護(hù)理應(yīng)急調(diào)配小組成員必須保持24小時(shí)通訊暢通，遇到緊急情況時(shí)，護(hù)理部主任直接與各科護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，安排可調(diào)配人員，及時(shí)有效上崗。（2）嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度。告誡患者，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。協(xié)助醫(yī)生請(qǐng)專科會(huì)診。監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，約束制動(dòng)。加強(qiáng)交班、密切觀察局部變化?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。十、輸液過(guò)程重出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或輸液速度降至最低。懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者血樣一起松輸血科。建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過(guò)程。查找患者聯(lián)系電話。對(duì)患者的情況做初步判斷，如測(cè)量血壓、心率、呼吸判斷患者意識(shí)等。三、患者突然發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同事通知值班醫(yī)生、科主任及護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)理部科抽調(diào)其他科室護(hù)士給予支援，其他科室不得隨意拒絕。特殊病例、需要臨時(shí)調(diào)配護(hù)士時(shí)，全院護(hù)士要服從同意安排。表彰有功人員，修正梯隊(duì)人員。如患者搶救無(wú)效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再將尸體接走。遵醫(yī)囑開(kāi)始必要的檢查及治療。若確屬不歸，需兩人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應(yīng)登記并上交領(lǐng)導(dǎo)妥善保存。八、患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物。通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶加入20%—30%的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。%的普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml配制）局部封管，既可稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴(kuò)散，又可以起到止疼的作用。監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。十四、患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急立即通知醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，夜間通知總值班。突然停水時(shí)，白天與水電班聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢?cè)?，及時(shí)維修。當(dāng)班護(hù)士接到電話及相關(guān)信息后應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部報(bào)告，同時(shí)向總值班報(bào)告。二、緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案為保證病人安全,確保緊急情況下迅速調(diào)配護(hù)理人員到位，特制定緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案。應(yīng)急調(diào)配小組成員接到應(yīng)急通知應(yīng)及時(shí)根據(jù)指令參與應(yīng)急工作，凡接到應(yīng)