不良事件現(xiàn)狀與安全管理教材(存儲(chǔ)版)
【正文】 7:31:14 PM ? 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 下午 7時(shí) 31分 14秒 下午 7時(shí) 31分 19:31: ? 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023年 3月 下午 7時(shí) 31分 :31March 31, 2023 ? 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 :31:1419:31:14March 31, 2023 ? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 3月 下午 7時(shí) 31分 :31March 31, 2023 ? 1少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 下午 7時(shí) 31分 14秒 下午 7時(shí) 31分 19:31: ? 沒有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 19:31:1419:31:1419:313/31/2023 7:31:14 PM ? 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 棗莊市婦幼保健院醫(yī)療不良事件報(bào)告表 棗莊市婦幼保健院醫(yī)療不良事件報(bào)告表 說明： ? 一、 不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織相關(guān)科室，針對(duì)具體差錯(cuò)分析原因，提出整改措施，監(jiān)督整改。 ? ，并按照程序逐級(jí)上報(bào) ? ，醫(yī)院任何部門發(fā)生警訊事件或發(fā)展趨勢發(fā)生變化時(shí)，發(fā)現(xiàn)人立即報(bào)告本部門領(lǐng)導(dǎo)，部門領(lǐng)導(dǎo)迅速組織處理，同時(shí)報(bào)告精管辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等相關(guān)職能科室，相關(guān)職能科室迅速協(xié)調(diào)科室處理，同時(shí)上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)。 ? 范圍：患者意外死亡； ? 與患者所患疾病無關(guān)的器官重大損害或功能永久喪失； ? 手術(shù)錯(cuò)誤：包括患者錯(cuò)誤、手術(shù)方式錯(cuò)誤、部位錯(cuò)誤； ? 誘拐或抱錯(cuò)新生兒。 JCI高級(jí)顧問海倫 病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題 ? 傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷 ? 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持 “ 個(gè)人觀 ” 看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等。 ? 重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題。 – 對(duì)重大不良事件隱瞞不報(bào)者給予處罰 。 ? 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 隱患事件 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。 Ⅱ 級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕 微處理。 發(fā)達(dá)國家 發(fā)展中國家 患者安全現(xiàn)狀 患者安全現(xiàn)狀 發(fā)展中國家 基礎(chǔ)設(shè)施 管理機(jī)制 藥品、醫(yī)療資源匱乏 感染控制能力相對(duì)薄弱 發(fā)達(dá)國家 一 研 究 背 景 患者安全現(xiàn)狀 弱于 美國醫(yī)學(xué)研究所（ IOM)2023年公布：每年美國醫(yī)院由于醫(yī)療護(hù)理不良事件而導(dǎo)致死亡的人數(shù)約為 ～ ，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病導(dǎo)致的死亡人數(shù)。 數(shù)據(jù)一 數(shù)據(jù)二 數(shù)據(jù)三 患者安全現(xiàn)狀 患者安全現(xiàn)狀 患者安全 —— 國內(nèi)關(guān)注 據(jù)不完全他統(tǒng)計(jì)，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住 院治療在 500萬人次，約 ，構(gòu)成 嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占 13%。 V級(jí)：永久性功能喪失。 ? 英國 國家病人安全機(jī)構(gòu)（ NPSA） 2023年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，20232023年收集事件 28998例，報(bào)告不良事件、無傷害事件（含隱患） ? 日本 醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)（ JCQHC） 2023年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，僅三個(gè)月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告 4萬余件，網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體分析及改進(jìn)意見，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊服務(wù)。 ? 防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 院內(nèi)不良事件上報(bào)管理 醫(yī)療器械不良事件 產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷 產(chǎn)品質(zhì)量問題 使用不當(dāng) 可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào)流程 設(shè)備科 護(hù)理部 院內(nèi)護(hù)理不良事件上報(bào)管理 內(nèi)線電話： 8772 聯(lián)系人： 晁岱明 封存器械 批號(hào)包裝 改變管理理念 處理原則： ? 對(duì)事，不對(duì)人。 ? 放棄拒絕承認(rèn)錯(cuò)誤、懲罰失敗者隱匿差錯(cuò)的保守和苛責(zé)文化。 ? 現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多數(shù)活動(dòng)中固有的，甚至在某些情緒中是不可避免的。 ” “ 人們犯錯(cuò)誤在所難免，即使是在最理想的組織里。 一、目的 ? 規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。 2. 差錯(cuò)及臨界差錯(cuò)： 六、 醫(yī)療安全（不良）事件處理流程 六、 醫(yī)療安全（不良）事件處理流程 ? 文件下載 精管辦文件中下載并及時(shí)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》點(diǎn)擊上報(bào)；門診或已出院患者需及時(shí)從精管辦公示公共郵箱（ 密碼： 3698772），下載《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，填寫后發(fā)送到棗婦幼不良事件上報(bào)加密郵箱（ ） ,并將書面材料上交精管辦，并同時(shí)上交醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等相關(guān)職能科室。每季度末 26號(hào)上報(bào)精管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)表，報(bào)分管院長。 ? 2. 當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；職能部門從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成
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