護(hù)理不良事件分析與防范(存儲(chǔ)版)
【正文】 不良事件33件，其中查對(duì)錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。二、不良事件發(fā)生的時(shí)間在第一季度發(fā)生的不良事件中，對(duì)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多?；颊呷朐簳r(shí)明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。嚴(yán)格掌握“三基三嚴(yán)”，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對(duì)某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。會(huì)上，****主任詳細(xì)通報(bào)了九起不良事件的發(fā)生情況，護(hù)士長(zhǎng)們針對(duì)發(fā)生的導(dǎo)管滑脫、不認(rèn)真查對(duì)、不認(rèn)真交接班等九起不良事件積極發(fā)言，討論非常認(rèn)真。（七）提供工作防護(hù)屏障：設(shè)立安全屏障，應(yīng)用各種分類方法，給護(hù)士充足的時(shí)間增加所有操作緩沖環(huán)節(jié)，增設(shè)警示標(biāo)志，鼓勵(lì)每一次不良事件的報(bào)告。（五）落實(shí)并修訂應(yīng)急預(yù)案⒈護(hù)理應(yīng)急預(yù)案具有重要意義，在衛(wèi)生部、醫(yī)院整體應(yīng)對(duì)突發(fā)事件預(yù)案的基礎(chǔ)上，針對(duì)護(hù)理工作的專業(yè)性、特殊性而制訂。四、不良事件的防范（一）防范原則：一般所看到和暴露出來(lái)的護(hù)理不良事件只是冰山一角，其大部分非嚴(yán)重的不良事件，對(duì)未發(fā)現(xiàn)的隱患要做到有效防范。（四）護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)：給藥錯(cuò)誤、患者受傷、因護(hù)理工作失誤或技術(shù)不到位發(fā)生的不良事件，患者及家屬的不滿意，護(hù)理病案記錄不完整，儀器故障以及工作人員職業(yè)安全問(wèn)題和醫(yī)院感染問(wèn)題的發(fā)生，這些風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)都有可能發(fā)生，需要護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)和加強(qiáng)防范。（三）護(hù)理安全隱患隨處可見：諸如因藥品的相似性，可能會(huì)導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤；輸血的各個(gè)環(huán)節(jié)如處理不當(dāng)，也可能會(huì)發(fā)生輸血事故；老年人和兒童以及感覺障礙的病人易發(fā)生燙傷等不良事件；危重患者可能會(huì)發(fā)生管路滑脫；醫(yī)囑處理過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)處理錯(cuò)誤；因不能有效的識(shí)別病人的身份，可能導(dǎo)致病人錯(cuò)誤的事件的發(fā)生；病情觀察方面未能意識(shí)到可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（五）病人及社會(huì)方面⒈病人的違醫(yī)行為：不按時(shí)服藥，擅自外出； ⒉ 個(gè)別病人價(jià)值觀念發(fā)生扭曲：無(wú)故挑剔、刁難； ⒊個(gè)別媒體片面報(bào)道：病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員失去信心。（四）建立預(yù)案⒈基于應(yīng)急管理的重要性，國(guó)務(wù)院于 2004 年 2 月 28 日 發(fā)布了《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等 4 個(gè)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案；⒉按照規(guī)定，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)，是最基礎(chǔ)的機(jī)構(gòu)，處于應(yīng)急管理的前沿陣地和核心環(huán)節(jié)，也是應(yīng)急事件的多發(fā)地帶。⒌針對(duì)新生事物可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提前制定預(yù)案并進(jìn)行演練，
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