【正文】 23: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 。 2023年 3月 23日星期四 9時(shí) 23分 10秒 21:23:1023 March 2023 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 , March 23, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。要分清緩急、主次、輕重，給予恰當(dāng)而及時(shí)的處理，搶救時(shí)要根據(jù)病情變化和主要矛盾，隨時(shí)調(diào)整方案。 ? 在治療低磷血癥應(yīng)用磷制劑時(shí)，一定進(jìn)行血清磷測定，以監(jiān)護(hù)是否用藥適當(dāng)。 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ? 低血磷時(shí)，可出現(xiàn)肢體麻木、腱反射降低。 ? 在代謝性堿中毒時(shí)，因血中 HC03— 增加，可引起中度血磷降低，伴有尿排磷增加。 低磷血癥 ? 正常成年人血清磷低于 ／L(／ d1)，兒童血清磷低于 ／L(／ d1)即可診斷為低磷血癥。 ? 嚴(yán)重的肌肉損傷、肌纖維溶解、肌肉缺血、缺氧，因肌細(xì)胞內(nèi)的磷釋放到細(xì)胞外液，可引起高磷血癥。 ? 正常成年人，血清無機(jī)磷為 — ／ L。 ? 25％硫酸鎂 10ml，加于 200～ 500ml生理鹽水或 5％～ 10％葡萄糖溶液中，靜脈緩慢滴入。 ? 洋地黃中毒 低鎂血癥易發(fā)生洋地黃中毒，因心肌細(xì)胞內(nèi)鈣增加。 ? 鎂丟失過多 ? 從胃腸道丟失 因胃腸道疾病而發(fā)生低鎂血癥，在臨床上并不少見，且易被忽視。靜脈注射要緩慢，若注射后幾分鐘仍無效時(shí)，可重復(fù)上述劑量。 ? 對心臟的影響：鎂可直接作用于竇房結(jié)，使心率減慢。 高 鎂 血 癥 ? 高鎂血癥是指血清鎂大于 ／ L。 ? 若抽搐嚴(yán)重者，可用鎮(zhèn)靜劑，如水合氯醛、巴比妥類藥物。 ? 低血鈣危象 ? 當(dāng)血鈣低于 ／ L(／ d1)時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的隨意肌痙攣、平滑肌痙攣。 低 鈣 血 癥 ? 低鈣血癥是指血清鈣低于 ／ L，測定 Ca2+則意義更大。若能口服，則盡可能口服一些液體，以減少靜脈輸入量。并可發(fā)生心律紊亂，此常為致死的原因。 精神神經(jīng)肌肉系統(tǒng) ? 精神及神經(jīng)肌肉的臨床表現(xiàn)輕重，與血清鈣濃度的高低有平行關(guān)系。 ? 同時(shí)測定血鈣及 PTH對其負(fù)反饋的判斷?？稍谛碾妶D等的密切監(jiān)護(hù)下予 510mmol氯化鉀于 1520min內(nèi)快速滴注，使血清鉀上升至 ，隨后減慢補(bǔ)鉀速度并密切隨訪血鉀。 (補(bǔ)氯化鉀 40g) ? 每日補(bǔ)氯化鉀一般不超過 1215g 嚴(yán)重低鉀血癥的處理 ? 當(dāng)血清鉀降到 、室性心動過速、室顫、軟癱和呼吸肌麻痹、昏迷等嚴(yán)重癥狀，如不及時(shí)提高血清鉀水平就會危及生命。而 H+在細(xì)胞外液減少，而出現(xiàn)細(xì)胞外液的堿中毒。在糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷時(shí)，應(yīng)用胰島素靜脈滴注時(shí)，在降低血糖濃度的同時(shí)，而血清鉀也很快下降，若不注意可因低鉀血癥而致死。 ? EKG的隨訪很重要，但 EKG表現(xiàn)與血鉀濃度常不平行，且嚴(yán)重心律失常可突然發(fā)生，之前可無任何特殊的 EKG改變。若有心、腎功能不全，用量不宜過大。其對抗 K+對心肌的作用 13分鐘即可出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間約 3060分鐘。 ? 高鉀血癥對心肌的影響與其他陽離子之間的關(guān)系：如高鉀血癥不伴有低血鈉、低血鈣，血清鉀雖然已達(dá) ／ L，對心肌的影響不大。 ? 精氨酸 在應(yīng)用精氨酸治療低氯血癥、肝昏迷時(shí)，因可促使生長激素釋放，而發(fā)生血清鉀升高。結(jié)果血 pH降低后，相應(yīng) K+在血中的濃度增加。 ? 兒茶酚胺：阻滯 α受體，興奮 β受體，可促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。如能存活，恢復(fù)需數(shù)周且不完全。式中 占體重的比例，女性為 。 ? 補(bǔ)充鈉鹽 ? 在嚴(yán)重低鈉血癥而且發(fā)病很急的病人，應(yīng)積極進(jìn)行處理，常需用高張鹽水，因?yàn)槿粞邂c 120mmol／ L，持續(xù)時(shí)間較久，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生永久性損害，甚至導(dǎo)致死亡。 ? 臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度更取決于血鈉下降的速度，當(dāng)血鈉快速下降到 125mmol/L以下可出現(xiàn)抽搐、昏迷、呼吸停止和死亡。 ? 在急性低鈉血癥時(shí)，因腦細(xì)胞尚無代償?shù)淖饔?，水進(jìn)入較快較多，故臨床癥狀及體征亦較著。 ? 低血鈉、細(xì)胞外液容量減少 這種情況因細(xì)胞外液容量減少，有效循環(huán)血量降低。高血糖伴有低鈉血癥。常伴有血漿滲透壓下降，這是臨床上最常見的電解質(zhì)代謝紊亂之一。甚至可造成持久性腦損害，嚴(yán)重者可致死。 ? 在慢性高鈉血癥的病人，血清鈉可高達(dá) 180mmol／ L，尚不會出現(xiàn)明顯高鈉血癥的臨床表現(xiàn)。 ? 高鈉血癥與低鈉血癥相似，主要是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征。 ? 對心肌的作用 ? 影響心肌的應(yīng)激性 離子對心肌的應(yīng)激性與對神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性并不 ? 完全一樣，其關(guān)系如下： ? [Na+]+[Ca2+]+[HCO3] ? 心肌的應(yīng)激性 ∝ ? [K+]+[Mg2+]+[H+] ? 其中 K+與 Ca2+對心肌的應(yīng)激性與對神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性相反。一般需輸入 200— 300ml。 ? 治療過程中應(yīng)密切觀察，以免過度利尿限制水鈉引起有效血容量不足。 嚴(yán)重水腫時(shí)靜脈用藥 ， 呋塞米起始劑量為 20～ 40mg， 必要時(shí) 2h后追加劑量 ， 直至取得較好利尿效果 ， 一般單次最大劑量為 200～ 400mg， 每日最大劑量為 1g， 但一般不超過 400～ 600mg， 以免發(fā)生耳毒性等不良反應(yīng) 。有明顯水腫和漿膜腔積時(shí)，需同時(shí)采取措施增加組織間液的回流。 ? 故補(bǔ)液量 =540247。 ? 當(dāng)日額外損失量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等，可按實(shí)測結(jié)果計(jì)算。 補(bǔ)液量的計(jì)算 ? 糾正脫水的治療方法，稱為補(bǔ)償療法。待血流動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)用 %或 %氯化鈉溶液或 5%的葡萄糖溶液以進(jìn)一步降低血鈉濃度。 診 斷 ? 坐、臥位舒張壓相差 10mmHg以上是判斷血容量不足的可靠指標(biāo)。 根據(jù)缺鈉的嚴(yán)重程度，臨床上將其分為三類 ? 輕度缺鈉：每公斤體重缺 NaCl約 ，（血鈉130mmol/L左右）時(shí)，血壓可在 100mmHg以上，患者有疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。 ? 重度脫水：缺水量占體重的 7％ — 14％。此稱為高滲性脫水。 17mmHg=1mmol/L ? 在體內(nèi)各部分的水的轉(zhuǎn)移，與滲透壓有密切的關(guān)系。如何正確判斷患者有無水、電解質(zhì)平衡紊亂？如何判斷和鑒別水、電解質(zhì)平衡紊亂的嚴(yán)重程度及類型？如何正確及時(shí)地處理是臨床醫(yī)師的重要基本功之一。 脫 水 ? 以失水為主的脫水，稱為高滲性脫水。 ? 病因 由于水的攝入減少，如咽下困難。低血容量性休克、尿閉及急性腎衰。尿鈉測不出。以缺什么補(bǔ)什么為原則。 液體的選擇 ? 低滲性脫水：嚴(yán)重低血容量時(shí)，開始首選%氯化鈉溶液，一方面糾正低血容量；另一方面， %氯化鈉液為等滲，可糾正低滲和低鈉血癥，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)用 3%5%的鹽水補(bǔ)充。根據(jù)體重改變計(jì)算 缺水量 =健康時(shí)體重一現(xiàn)在體重 ? 這對急性、短期內(nèi)發(fā)病者有參考價(jià)值，但若不經(jīng)常測體重，這個(gè)方法并不實(shí)用。 ? 宜行中心靜脈壓監(jiān)測，以＜ 12cmH2O為宜。 ? 糾正低鈉過快，可引起腦尤其是腦橋的脫髓鞘病變，嚴(yán)重時(shí)可死亡。 限制水鈉攝入 ? 一般情況下，鈉鹽攝入控制在 5g/d以下，入水量則少于前日出水量的 500ml左右。 可靜脈給予 20％ 甘露醇每日 250～ 500ml。 治 療 ? 水中毒在急性重癥型多為醫(yī)源性，常見于手術(shù)后輸入大量 5％葡萄糖所致。 ? 若病人已有心臟、腎臟功能不全，應(yīng)首先用利尿劑，應(yīng)用高張鹽水應(yīng)慎重，若能口服最好口服氯化鈉 (食鹽 )，若不能口服可下胃管，以高張鹽水自胃管中緩慢滴人。 ? 甲狀腺素 在甲狀腺功能低下時(shí)， Na+—K+ATP酶的活性下降，影響 Na+與 K+交換，Na+重吸收減少。血漿滲透壓達(dá) 355mosmol／ L時(shí)、出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，震顫。中度的高鈉血癥常出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)燒、呼吸困難。若只補(bǔ)充水而不給利尿劑，則導(dǎo)致血容量增加更多而發(fā)生肺水腫。前者是指在 48小時(shí)內(nèi)，由血清鈉正常而降低到 135mmol／ L以下。 ? 糖尿病病人，血糖每升高 5mmol／ L，血清鈉可降低— ／ L。尿排鈉減少，血尿素氮及肌酐升高。 ? 血清鈉濃度的高低，與臨床表現(xiàn)的關(guān)系大致如下： ? 血清鈉大于 125mmol／ L時(shí)，多無低鈉血癥的臨床表現(xiàn)。 治 療 ? 對于低鈉血癥的病人，是否需要進(jìn)行糾正，取決于血鈉降低的程度及發(fā)病的緩急。應(yīng)作緊急治療。 慢性低鈉血癥 ? 即使血清鈉 110mmol/L，治療亦應(yīng)緩慢進(jìn)行，如果使血清鈉很快升高到 125mmol/L以上，有一定的危害性。 ? 注意避免發(fā)生高氯性代謝性酸中毒。 在給予生長抑素后，可使胰島素分泌減少，而血清鉀濃度可升高 — ? 血糖的濃度：給予葡萄糖后，因其可刺激胰島素的分泌，也可使血清鉀降低。 血 pH值改變與血清鉀濃度變化的關(guān)系 酸堿平衡紊亂 △ PH △（ K+）（ mmol/L） 代謝性酸中毒 HCL ↓ ↑ 有機(jī)酸 ↓ 0 呼吸性酸中毒 ↓ ↑ 代謝性堿中毒 ↑ ↓ 呼吸性堿中毒 ↑ ↓ ? 組織破壞： ? 細(xì)胞快速生長：若細(xì)胞增長過速，則有大量的鉀進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，使血清鉀濃度降低，如用維生素 B1葉酸治療巨細(xì)胞貧血時(shí)。 ? 血清鉀在 — ／ L時(shí)，因傳導(dǎo)減慢而 PR間期延長，QRS變寬。即使血清鉀升高并不顯著， ? 但若很快升高達(dá) ／ L，或高鉀血癥伴有心電圖、神經(jīng)肌肉癥狀、心律紊亂等，亦應(yīng)積極處理。 ? 高鉀血癥伴 EKG異常時(shí)首選鈣劑。在用藥過程中測血糖，以免發(fā)生低血糖。 嚴(yán)重低鉀血癥，可危及生命，需及時(shí)進(jìn)行治療。鉀丟失量大、缺失速度快，臨床表現(xiàn)當(dāng)然就較明顯。測定血清鉀即可判定是否有低鉀血癥及其嚴(yán)重的程度。 ? 肌麻痹，尤其是呼吸肌麻痹。 ? 血鉀恢復(fù)到 。 ? 血鈣高而血 PTH低是由于 VitD3中毒、骨髓瘤所致。若血鈣大于 ／ L，可發(fā)生譫妄甚至昏迷。若已有明顯的高血鈣，特別是發(fā)生高血鈣危象時(shí)，應(yīng)盡可能使血鈣降低。 ? 降鈣素 (密鈣息 )：在急性高血鈣時(shí)， 5— 10IU／ kg，加于生理鹽水 500ml中，靜脈滴人至少需 6小時(shí)滴完。 ? 鈣在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移 ? 在急性胰腺炎時(shí)，若發(fā)生低鈣