【正文】 :23:1021:23:10March 23, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 3月 下午 9時(shí) 23分 :23March 23, 2023 1少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 下午 9時(shí) 23分 10秒 下午 9時(shí) 23分 21:23: 沒有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 21:23:1021:23:1021:233/23/2023 9:23:10 PM 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 ? 在診治過程中，詳細(xì)記錄出入水量，出水量列出平衡表。特別在有腎臟功能不全時(shí)。 ? 由于紅細(xì)胞內(nèi)缺少 2， 3— DPG，中樞神經(jīng)細(xì)胞缺氧，故可發(fā)生精神異常，抽搐，甚至昏迷。 ? 在急性呼吸性堿中毒時(shí)，過度呼吸 10分鐘，因 pH升高，磷從血漿中轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，而血磷可很快下降到 0． 323mmol／ L(1mg／ d1)。 ? 低磷血癥近年來受到醫(yī)務(wù)界的重視。除高磷血癥外，可發(fā)生肌紅蛋白血癥、高鉀血癥，亦可引起急性腎功能衰竭。 高 磷 血 癥 ? 正常成年人血清磷濃度高于 ／ L，兒童高于 2mmol／ L，即為高磷血癥?？蛇B續(xù)應(yīng)用 3～ 5天。 ? 心電圖改變 低鎂血癥可引起心電圖改變，表現(xiàn)為：早期 T波尖、 QRS增寬。 ? 洋地黃類藥物：這類藥物可抑制腎小管對(duì)鎂的重吸收。最好同時(shí)做心電監(jiān)護(hù)。 ? 當(dāng)血清鎂大于 ／ L時(shí)，可發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯、各種心律紊亂，甚至心臟驟停。 ? 因?yàn)槟I臟對(duì)鎂的調(diào)節(jié)能力很強(qiáng)，故高鎂血癥在臨床上并不常見，但腎功能障礙或大量靜脈注射鎂制劑時(shí)，而不注意對(duì)血鎂的監(jiān)測(cè)，亦可造成嚴(yán)重的后果。 ? 如癥狀好轉(zhuǎn)，治療不應(yīng)中止，可口服鈣劑，如乳酸鈣、葡萄糖酸鈣等 12g，每日 3次。而發(fā)生驚厥、癲癇樣發(fā)作、嚴(yán)重支氣管平滑肌痙攣而發(fā)生哮喘，可引起心力衰竭、心跳驟停而致死。 ? 因測(cè)定 Ca2+的測(cè)定比較困難，臨床多測(cè)定血清鈣總量。 ? 輸入或口服鹽水，不僅可糾正脫水，改善腎臟的灌注，而且使腎臟排鈉的同時(shí)，使鈣大量排出。 治療 ? 高血鈣的治療 ? 高血鈣的治療應(yīng)根據(jù)血鈣增高的程度及有無臨床表現(xiàn)而定。當(dāng)血鈣為 ／ L(14mg／ d1)左右時(shí)，則可出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中等。 ? 血鈣及血 PTH均低于正常水平是由于 PTH缺少所致。 ? 氯化鉀以每小時(shí) 2040mmol/L微量泵泵入 注意事項(xiàng) ? 血清鉀濃度的監(jiān)測(cè)非常重要，嚴(yán)重低鉀血癥治療期間每 23小時(shí)隨訪一次。 ? 血鉀＜ ，需立即補(bǔ)鉀。 ? 因上述因素，低鉀血癥時(shí)發(fā)生的代謝性堿中毒，而尿呈酸性為一個(gè)重要的特征。 ? 應(yīng)用兒茶酚胺制劑 如舒喘靈。 低鉀血癥 ? 血清鉀低于 ／ L。 ? 促使 K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ? 常用的方法為葡萄糖加胰島素。若效果不好，隔 510分鐘可以同樣的方法重復(fù)一次。反之，血清鉀在 ／ L，也可能對(duì)心臟產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。 ? 應(yīng)用甘露醇、高張鹽水等靜脈滴人，可引起細(xì)胞內(nèi)脫水，細(xì)胞膜通透性增加， K+從細(xì)胞內(nèi)外移。 ? 在有機(jī)酸增加時(shí)，如乳酸在血中增加，雖也有 pH降低，但血清鉀濃度上升并不顯著。其原因是 β 受體興奮后，可使 Na+— K+ATP酶的活性增加。 ? 注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。 ? 臨床上一般在最初 6h內(nèi)補(bǔ)給 3%氯化鈉溶液 12ml/()，可使血清鈉升高 12mmol/()。 ? 在慢性低鈉血癥的病人，即使有低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，但發(fā)生死亡少見，如糾正過快，可發(fā)生神經(jīng)脫髓鞘現(xiàn)象。慢性低鈉血癥，血鈉下降到 115120mmol/L仍可無明顯的臨床癥狀。 ? 在血鈉緩慢降低時(shí)，由于細(xì)胞內(nèi)的溶質(zhì)外移，初為鈉及鉀，而后則為氨基酸，從而使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的滲透壓也下降，水進(jìn)入細(xì)胞減少。故臨床表現(xiàn)為低血容量的癥狀及體征，如心率快、血壓低、口渴、皮膚粘膜干燥、干嘔、少尿或無尿。 ? 可溶性物質(zhì)在血漿中增加 靜脈注射高張葡萄糖溶液及靜脈滴注甘露醇溶液以后，由于血漿晶體滲透壓升高，水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，血液被稀釋而發(fā)生假性低鈉血癥。 ? 臨床對(duì)突發(fā)不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈉。為了減少其危險(xiǎn)性，多主張?jiān)?48小時(shí)內(nèi)，血清鈉不要低于正常。但此時(shí)如糾正低血鈉過快，就會(huì)發(fā)生腦細(xì)胞水腫。 急性高鈉血癥 ? 急性高鈉血癥的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為淡漠、嗜睡。 ? Na+對(duì)兩者無區(qū)別，均為應(yīng)激性因子。 ? 高張鹽水的作用是提高細(xì)胞外液的晶體滲透壓后，使細(xì)胞內(nèi)水外移，進(jìn)入循環(huán)中的水，可自腎臟排出。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行原發(fā)病的治療，如糾正心力衰竭、解除靜脈堵塞或淋巴管堵塞等。 單用袢利尿劑療效不佳時(shí) ， 可合用噻嗪類利尿劑 。循環(huán)血容量不足時(shí)必須首先予以糾正。 154=。 補(bǔ)液注意事項(xiàng) ? 治療時(shí)血鈉如下降過快可引起腦水腫。在補(bǔ)充過程中一定不要用統(tǒng)一公式作硬性規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)充，要一面補(bǔ)充一面根據(jù)病人情況及實(shí)驗(yàn)檢查而靈活應(yīng)用。輕、中度高滲性脫水，循環(huán)動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者可直接應(yīng)用 %或 5%的葡萄糖溶液。中心靜脈壓可較好地反映有效血容量，其正常值為8~12cmH2O。尿鈉極低或測(cè)不出。由于腦細(xì)胞脫水嚴(yán)重，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀如躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺、暈厥、高滲性昏迷等，體溫中樞神經(jīng)細(xì)胞失水，出現(xiàn)脫水熱。血漿晶體滲透壓大于 310mmol／ L。水在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移，與晶體滲透壓關(guān)系密切。水、電解質(zhì)平衡紊亂的 判定與臨床處理 ? 水電解質(zhì)平衡紊亂是各科醫(yī)師都會(huì)遇到的常見的臨床問題。而水在血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)移，與膠體滲透壓有關(guān)。因口渴較重，故又稱口渴性脫水。還可因血容量減少而發(fā)生脈快、血壓下降。 ? 中度缺鈉：每公斤體重缺 NaCl約 — （血鈉 120mmol/L左右）時(shí)，血壓降至 100mmHg以下，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓。 治 療 ? 脫水臨床上十分常見，同時(shí)常伴有電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 液體的選擇 ? 等滲性脫水：以補(bǔ)等滲溶液為主，以 %氯化鈉溶液為首選，但長(zhǎng)期使用可引起高氯性酸中毒，下述配方更符合生理需要：%氯化鈉液 1000ml+5%葡萄液 500ml+5%碳酸氫鈉液 100ml。 高滲性脫水的治療 ? 補(bǔ)充已經(jīng)損失量 對(duì)已經(jīng)損失水量的估計(jì)方法： ? 根據(jù)缺水的日數(shù)計(jì)算：缺水一日，損失量約為體重的 2％。一般血鈉濃度下降速度為每小時(shí) ，不超過1mmol/L； 24h血鈉下降不超過 12mmol/L。 補(bǔ)液注意事項(xiàng) ? 在低滲性脫水時(shí)，常伴有明顯的低血容量所導(dǎo)致的循環(huán)功能障礙，亦需做相應(yīng)的處理。出現(xiàn)神志障礙者應(yīng)及時(shí)處理。 與利尿劑比較 ， 脫水劑有組織脫水 、 減輕水腫的作用 ， 且尿 Na+排泄少 、 不易引起低鈉血癥 。 急性重癥型水中毒 ? 發(fā)病急，因有腦細(xì)胞水腫及顱內(nèi)壓升高，故出現(xiàn)精神及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神錯(cuò)亂、神志障礙、定向力喪失、嗜睡、躁動(dòng)、抽搐、昏迷。同時(shí)應(yīng)用排鈉利尿劑，如速尿，可加速排出水。 鈉的攝入 ? 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素，如皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮，皆有輕度的保鈉排鉀作用。當(dāng)血漿滲透壓達(dá) 325mosmol／ L左右時(shí)，出現(xiàn)不安、易激動(dòng)。 ? 兒童對(duì)急性高鈉血癥較為敏感，當(dāng)血清鈉大于 158mmol/L時(shí)，可發(fā)生抽搐。 高鈉血癥伴有細(xì)胞外液量增加 ? 這種情況的治療原則是停止鈉鹽的補(bǔ)充， 應(yīng)用袢利尿劑，同時(shí)可給與 5％葡萄糖液以便使高鈉血癥及體內(nèi)水含量增加得到糾正。 ? 低鈉血癥根據(jù)其發(fā)病的緩急而分為急性低鈉血癥和慢性低鈉血癥。此時(shí)血漿呈高滲狀態(tài)，但血清鈉濃度降低。少數(shù)病人可發(fā)生低血容量休克。故臨床癥狀及體征亦較輕。 診斷及鑒別診斷 ? 低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，多不具有特征性，而易被原發(fā)疾病所掩蓋，因此仔細(xì)詢問病史及做詳細(xì)的體格檢查就很有必要。 急性嚴(yán)重低鈉血癥的處理 ? 48小時(shí)內(nèi)血清血鈉＜ 110115mmol/L、并伴有明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者。 ? 待病情穩(wěn)定后降為 ()，第一天血鈉升高值不超過 12mmol/()。 ? 糾正酸、堿平衡失調(diào)。 ? 胰島素：胰島素可促鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，其機(jī)理也是通過增加Na+— K+ATP酶的活性?？赡苡捎谟袡C(jī)酸與 H+同時(shí)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而避免 K+在細(xì)胞內(nèi)外的重分配。 對(duì)心電圖的影響 ? 對(duì)心電圖的影響與血清鉀的濃度有很明顯的關(guān)系 ? 血清鉀在 — ／ L時(shí)，因復(fù)極加速，而出現(xiàn)高尖 T波。 治 療 ? 高鉀血癥可危及生命需及時(shí)進(jìn)行有效的治療。仍無效，也不再重復(fù)。滴入后 30分鐘見效，持續(xù) 4— 6小時(shí)，可使血清鉀降低 ／ L。當(dāng)體內(nèi)缺鉀達(dá)300mmol以上時(shí)，血清鉀才會(huì)降低。 臨床表現(xiàn) ? 出現(xiàn)低鉀血癥的臨床表現(xiàn)，不僅取決于缺鉀量的多少，而且決定于鉀丟失的速度。 診 斷 ? 低鉀血癥的臨床表現(xiàn)為肌無力，當(dāng)血清鉀濃度明顯降低時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)腸麻痹及其他低鉀血癥的臨床表現(xiàn)。 ? 伴心臟病，如應(yīng)用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死，尤其是需手術(shù)時(shí)。 ? 深靜脈置管。 ? 血鈣低而血 PTH不低是由于 VitD3缺少所致。 ? 在血鈣為 ／ L(16mg／ d1)時(shí)，可出現(xiàn)精神癥狀。在輕度高血鈣的病人，若能找到病因，針對(duì)病因進(jìn)行處理即可。 ? 應(yīng)用排鈉利尿劑 不管是什么原因引起的高血鈣，給予排鈉利尿劑后，均可增加鈣的排出。 ? 當(dāng)血 pH升高時(shí)，鈣與血中的蛋白結(jié)合增加，pH每上升 ，則血清 Ca2+濃度下降／ L，反之則升高。 ? 治療 ? 在低血鈣危象時(shí)，應(yīng)立即開始糾正低血鈣 ? 以 10％葡萄糖酸鈣或 10％氯化鈣 10～ 20ml，靜脈緩慢推注，必要時(shí)可在 1～ 2小時(shí)后再重復(fù)一次?？诜S生素 D。 ? 高鎂血癥的臨床表現(xiàn)與血清鎂的濃度有明顯的關(guān)系。 ? 對(duì)心電圖的影響 當(dāng)血清鎂大于 ／ L時(shí)，心電圖可出現(xiàn) PR間期延長(zhǎng)、 RS增寬及9T間期延長(zhǎng)，因高血鎂常伴有高血鉀，故可出現(xiàn)高尖 T波。 ? 若有呼吸抑制時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)及吸人氧。在低鎂血癥時(shí)，不論有無低鉀血癥，均易發(fā)生洋地黃類藥物中毒。嚴(yán)重者 PR間期延長(zhǎng)、 ST段下移、 U波出現(xiàn)、 T波低平。以 25％硫酸鎂靜脈直接推注有一定的危險(xiǎn)性，盡可能不用。 ? 輸入磷制劑 因治療低磷血癥而輸入磷制劑時(shí)，若監(jiān)護(hù)不及時(shí)，亦可發(fā)生高磷血癥。 ? 代謝性酸中毒，如乳酸中毒，由于細(xì)胞代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)磷可是放到細(xì)胞外而發(fā)生高磷血癥。低磷血癥不僅可以致病，而且可導(dǎo)致死亡。這說明磷自細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)相當(dāng)快。 ? 肌肉系統(tǒng) ? 發(fā)生窒息。 ? 伊斑膦酸鈉本品為二磷酸鹽類。每小時(shí)尿量在 3040ml，比重在 ，一般表示補(bǔ)液量恰當(dāng)。 :23:1021:23Mar2323Mar23 1故人江海別，幾度隔山川。 , March 23, 2023 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 2023年 3月 23日星期四 9時(shí) 23分 10秒 21:23:1023 March 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 2023年 3月 23日星期四 下午 9時(shí) 23分 10秒 21: