【正文】 量時(shí)的處理方法 ? 低血鈉血容量正常和容量過多者 ? 補(bǔ)鈉方法同前 ? 同時(shí)應(yīng)用袢利尿劑 ? 如容量過多，心功能不全、腎功能不全、不能耐受較大量的液體輸入或?qū)騽o良好反應(yīng)時(shí)，可應(yīng)用血液凈化。 ? 兒茶酚胺：阻滯 α受體，興奮 β受體，可促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。靜脈滴注葡萄糖加胰島素，可明顯降低血清鉀，故可用來治療高鉀血癥的臨時(shí)治療措施。結(jié)果血 pH降低后，相應(yīng) K+在血中的濃度增加。 ? 帶正電荷的氨基酸、賴氨酸，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而使鉀釋出。 ? 精氨酸 在應(yīng)用精氨酸治療低氯血癥、肝昏迷時(shí)，因可促使生長(zhǎng)激素釋放，而發(fā)生血清鉀升高。 ? 血清鉀在 — ／ L時(shí)，心房傳導(dǎo)受阻， P波低平， QRS增寬更明顯。 ? 高鉀血癥對(duì)心肌的影響與其他陽離子之間的關(guān)系：如高鉀血癥不伴有低血鈉、低血鈣，血清鉀雖然已達(dá) ／ L，對(duì)心肌的影響不大。 急性高鉀血癥的治療原則 ? 對(duì)抗 K+對(duì)心肌的作用，應(yīng)用鈣鹽、鈉鹽。其對(duì)抗 K+對(duì)心肌的作用 13分鐘即可出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間約 3060分鐘。但血鈣迅速升高 可加重洋地黃的心臟毒性，故對(duì)于應(yīng)用洋地黃類制劑的患者，鈣劑的應(yīng)用需慎重，推注速度要慢。若有心、腎功能不全，用量不宜過大。 ? 適用于血糖＜ 14mmol/L者。 ? EKG的隨訪很重要，但 EKG表現(xiàn)與血鉀濃度常不平行，且嚴(yán)重心律失?？赏蝗话l(fā)生，之前可無任何特殊的 EKG改變。 ? 腎小管酸中毒：腎小管酸中毒 I、 II、 III型，均可由于排鉀增加而發(fā)生低血鉀。在糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷時(shí)，應(yīng)用胰島素靜脈滴注時(shí)，在降低血糖濃度的同時(shí)，而血清鉀也很快下降，若不注意可因低鉀血癥而致死。 肌纖維溶解 ? 嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)之后，可發(fā)生肌肉痙攣性痛、肌纖維溶解，出現(xiàn)肌紅蛋白尿。而 H+在細(xì)胞外液減少，而出現(xiàn)細(xì)胞外液的堿中毒。 ? 排除假低鉀血癥，外周血白細(xì)胞明顯升高時(shí)，血標(biāo)本在常溫下保存 1h以上，大量鉀被白細(xì)胞攝取而引起低鉀。 (補(bǔ)氯化鉀 40g) ? 每日補(bǔ)氯化鉀一般不超過 1215g 嚴(yán)重低鉀血癥的處理 ? 當(dāng)血清鉀降到 、室性心動(dòng)過速、室顫、軟癱和呼吸肌麻痹、昏迷等嚴(yán)重癥狀，如不及時(shí)提高血清鉀水平就會(huì)危及生命。 ? 糖尿病酮癥酸中毒?？稍谛碾妶D等的密切監(jiān)護(hù)下予 510mmol氯化鉀于 1520min內(nèi)快速滴注，使血清鉀上升至 ，隨后減慢補(bǔ)鉀速度并密切隨訪血鉀。 ? 注意糾正堿中毒和低鎂、低鈣血癥。 ? 同時(shí)測(cè)定血鈣及 PTH對(duì)其負(fù)反饋的判斷。 ? 血鈣高而血 PTH也高是由于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。 精神神經(jīng)肌肉系統(tǒng) ? 精神及神經(jīng)肌肉的臨床表現(xiàn)輕重，與血清鈣濃度的高低有平行關(guān)系。 ? 上述現(xiàn)象是可逆的，若血鈣降到正常，則可以恢復(fù)。并可發(fā)生心律紊亂，此常為致死的原因。 ? 輸液 在高血鈣危象的病人，均伴有脫水，脫水則腎小球?yàn)V過率降低，減少鈣從腎臟排出，故靜脈輸入大量的生理鹽水是治療嚴(yán)重高血鈣的第一步。若能口服，則盡可能口服一些液體，以減少靜脈輸入量?？砂l(fā)生過敏反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉等副作用。 低 鈣 血 癥 ? 低鈣血癥是指血清鈣低于 ／ L，測(cè)定 Ca2+則意義更大。 臨床表現(xiàn) ? 慢性低血鈣血清鈣低于 ／ L(／tn)時(shí)或急性低血鈣血清鈣為 — ／ L(— ／ d1)時(shí)，即可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀及體征。 ? 低血鈣危象 ? 當(dāng)血鈣低于 ／ L(／ d1)時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的隨意肌痙攣、平滑肌痙攣。需 2— 3小時(shí)測(cè)血鈣一次，以達(dá) 2。 ? 若抽搐嚴(yán)重者，可用鎮(zhèn)靜劑，如水合氯醛、巴比妥類藥物。 ? 盡可能找出引起低鈣血癥的原因，進(jìn)行處理。 高 鎂 血 癥 ? 高鎂血癥是指血清鎂大于 ／ L。 ? 當(dāng)血清鎂達(dá) 2— 4mmol／ L時(shí)，則可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉及循環(huán)系統(tǒng)的癥狀及體征， ? 當(dāng)血清鎂大于 3mmol／ L時(shí)，腱反射減低或消失。 ? 對(duì)心臟的影響：鎂可直接作用于竇房結(jié)，使心率減慢。 ? 高鎂血癥引起的病因，最常見的為腎功能衰竭、應(yīng)用含有鎂的藥物，因此有此病史者，應(yīng)注意做血清鎂檢查。靜脈注射要緩慢，若注射后幾分鐘仍無效時(shí)，可重復(fù)上述劑量。 ? 注意引起高鎂血癥的基礎(chǔ)疾病的治療。 ? 鎂丟失過多 ? 從胃腸道丟失 因胃腸道疾病而發(fā)生低鎂血癥，在臨床上并不少見，且易被忽視。 ? 藥物：如慶大霉素、二性霉素 B、環(huán)孢菌素等。 ? 洋地黃中毒 低鎂血癥易發(fā)生洋地黃中毒，因心肌細(xì)胞內(nèi)鈣增加。 ? 口服鎂制劑 ? 氫氧化鎂 ～ ，每日 3～ 4次。 ? 25％硫酸鎂 10ml，加于 200～ 500ml生理鹽水或 5％～ 10％葡萄糖溶液中，靜脈緩慢滴入。 ? 低鎂血癥時(shí)，因腎臟保留鎂的功能差，即使血清鎂已降低，腎臟仍有相當(dāng)量的鎂排出。 ? 正常成年人，血清無機(jī)磷為 — ／ L。 ? 內(nèi)源性磷轉(zhuǎn)移 ? 在急性溶血時(shí)，發(fā)生急性高磷血癥。 ? 嚴(yán)重的肌肉損傷、肌纖維溶解、肌肉缺血、缺氧，因肌細(xì)胞內(nèi)的磷釋放到細(xì)胞外液，可引起高磷血癥。治療方法為輸入葡萄糖溶液，同時(shí)加用胰島素、排鈉利尿劑。 低磷血癥 ? 正常成年人血清磷低于 ／L(／ d1)，兒童血清磷低于 ／L(／ d1)即可診斷為低磷血癥。故胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)補(bǔ)磷。 ? 在代謝性堿中毒時(shí)，因血中 HC03— 增加，可引起中度血磷降低，伴有尿排磷增加。 ? 很快輸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，增加尿磷的排出，因其可降低近曲小管對(duì)磷的重吸收。 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ? 低血磷時(shí)，可出現(xiàn)肢體麻木、腱反射降低。再者也易被其他基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)所掩蓋。 ? 在治療低磷血癥應(yīng)用磷制劑時(shí)，一定進(jìn)行血清磷測(cè)定，以監(jiān)護(hù)是否用藥適當(dāng)。肝、腎功能不良者慎用。要分清緩急、主次、輕重，給予恰當(dāng)而及時(shí)的處理，搶救時(shí)要根據(jù)病情變化和主要矛盾，隨時(shí)調(diào)整方案。定期檢查 K+、 Na + 、 Cl、 C02CP、 BUN、肌酐、 pH、動(dòng)脈血?dú)夥治?，作為診斷、判斷療效、觀察病情演變的基礎(chǔ)指標(biāo)。 , March 23, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 :23:1021:23:10March 23, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國(guó)見青山。 2023年 3月 23日星期四 9時(shí) 23分 10秒 21:23:1023 March 2023 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 :23:1021:23Mar2323Mar23 1世間成事，不求其絕對(duì)圓滿，留一份不足，可得無限完美。 。 , March 23, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 3月 23日星期四 9時(shí) 23分 10秒 21:23:1023 March 2023 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 2023年 3月 23日星期四 下午 9時(shí) 23分 10秒 21:23: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 :23:1021:23Mar2323Mar23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。 2023年 3月 23日星期四 9時(shí) 23分 10秒 21:23:1023 March 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 :23:1021:23:10March 23, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 , March 23, 2023 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 。 :23:1021:23Mar2323Mar23 1故人江海別，幾度隔山川。 ? 對(duì)任何檢測(cè)指標(biāo)的分析都要充分結(jié)合臨床，分析其可靠性，必要時(shí)立即復(fù)查或追蹤觀察。每小時(shí)尿量在 3040ml，比重在 ，一般表示補(bǔ)液量恰當(dāng)。 ? 水、電解質(zhì)代謝紊亂的性質(zhì)與類型往往變化迅速，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。 ? 伊斑膦酸鈉本品為二磷酸鹽類。 ? 補(bǔ)充磷 ? 若為嚴(yán)重的低磷血癥，口服或靜脈滴注磷制劑。 ? 肌肉系統(tǒng) ? 發(fā)生窒息。 ? 低血磷可引起很多系統(tǒng)的病變 . ? 循環(huán)系統(tǒng) ? 低血磷可降低心肌的收縮力，使心臟搏出量減少，使左心室終末壓升高。這說明磷自細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)相當(dāng)快。 ? 治療酒精中毒的病人時(shí)，給予葡萄糖、胰島素后，同樣也可使血磷降低。低磷血癥不僅可以致病，而且可導(dǎo)致死亡。若已有腎功能衰竭則上述方法效果不好，常需采用透析治療。 ? 代謝性酸中毒，如乳酸中毒，由于細(xì)胞代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)磷可是放到細(xì)胞外而發(fā)生高磷血癥。因這些藥物使瘤細(xì)胞崩解，將細(xì)胞內(nèi)的磷釋放到血液中，而引起高磷血癥。 ? 輸入磷制劑 因治療低磷血癥而輸入磷制劑時(shí)，若監(jiān)護(hù)不及時(shí)，亦可發(fā)生高磷血癥。 磷的代謝平衡與失調(diào) ? 磷是機(jī)體重要組成成分之一。以 25％硫酸鎂靜脈直接推注有一定的危險(xiǎn)性，盡可能不用。 ? 10％醋酸鎂 10ml，每日 34次。嚴(yán)重者 PR間期延長(zhǎng)、 ST段下移、 U波出現(xiàn)、 T波低平。 臨床表現(xiàn) ? 低鎂血癥常同時(shí)伴有低鉀、低鈣血癥，因此低鎂血癥的臨床表現(xiàn)，與低鉀、低鈣血癥常同時(shí)出現(xiàn)，故臨床表現(xiàn)相當(dāng)復(fù)雜。在低鎂血癥時(shí)，不論有無低鉀血癥，均易發(fā)生洋地黃類藥物中毒。如果血清鎂已降低，常提示體內(nèi)的鎂已缺失相當(dāng)?shù)牧俊? ? 若有呼吸抑制時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)及吸人氧。 ? 應(yīng)用利尿劑， ? 在腎功能衰竭引起嚴(yán)重高鎂血癥，可考慮做透析療法。 ? 對(duì)心電圖的影響 當(dāng)血清鎂大于 ／ L時(shí)，心電圖可出現(xiàn) PR間期延長(zhǎng)、 RS增寬及9T間期延長(zhǎng)，因高血鎂常伴有高血鉀，故可出現(xiàn)高尖 T波。 ? 當(dāng)血清鎂大于 6mmol／ L時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)抑制，出現(xiàn)麻醉狀態(tài)、木僵、昏迷。 ? 高鎂血癥的臨床表現(xiàn)與血清鎂的濃度有明顯的關(guān)系。 鎂的生理功能 ? 鎂為酶的激活劑 ? 體內(nèi)存在很多酶系統(tǒng)，其中約有 300余種以上的酶，需鎂作為激活劑?？诜S生素 D。 ? 若經(jīng)上述方法補(bǔ)鈣效果不好，應(yīng)考慮有無低血鎂。 ? 治療 ? 在低血鈣危象時(shí)，應(yīng)立即開始糾正低血鈣 ? 以 10％葡萄糖酸鈣或 10％氯化鈣 10～ 20ml，靜脈緩慢推注，必要時(shí)可在 1～ 2小時(shí)后再重復(fù)一次?？砂l(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，可發(fā)生心力衰竭。 ? 當(dāng)血 pH升高時(shí)，鈣與血中的蛋白結(jié)合增加，pH每上升 ，則血清 Ca2+濃度下降／ L，反之則升高。 ? 對(duì)慢性高血鈣，口服磷制劑有一定效果。 ? 應(yīng)用排鈉利尿劑 不管是什么原因引起的高血鈣，給予排鈉利尿劑后，均可增加鈣的排出。脫水糾正后可使血鈣下降 —／ L(23mg／ d1)。在輕度高血鈣的病人，若能找到病因，針對(duì)病因進(jìn)行處理即可。 ? 高血鈣危象的特點(diǎn)：血鈣可超過 4． 5mmol／ L 急性腎功能衰竭，神志障礙。 ? 在血鈣為 ／ L(16mg／ d1)時(shí)，可出現(xiàn)精神癥狀。但也可發(fā)生嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，如昏迷。 ? 血鈣低而血 PTH不低是由于 VitD3缺少所致。 鈣的生理功能 ? 參與凝血過程 ? Ca2+為 Ⅳ 凝血因子，和 Ⅸ a因子激活 X因子，Xa激活 II因子， VIIa因子激活 X因子等，皆有 Ca2+參與。