【正文】 血癥，表明為壞死性急性胰腺炎，為病情嚴(yán)重的指標(biāo)之一。 ? 若抽搐不止者，可用上述藥物的任何一種 20— 30ml，放于5％ 10％葡萄糖 500ml中，持續(xù)滴人，每小時(shí)每公斤體重不超過(guò)元素鈣 4mg(10％葡萄糖酸鈣 l00ml含元素 900mg)。 ? 慢性低血鈣患者，除口服鈣制劑外，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用維生素 D ? 大量應(yīng)用維生素 D可引起高鈣血癥，此點(diǎn)應(yīng)加以注意。 ? 早期表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、皮膚潮紅、頭暈、頭痛等，因癥狀較輕又無(wú)特異性易被忽略。 ? 高鎂血癥易與高鉀血癥相混，因兩者多同時(shí)存在，不進(jìn)行血清鎂測(cè)定很難區(qū)分。同時(shí)進(jìn)行血?dú)鈾z查。 ? 高鈣血癥：不論什么原因引起的高鈣血癥，均可發(fā)生低鎂血癥。 ? 治療 ? 低鎂血癥除發(fā)生神志障礙及心律紊亂外，多不需要緊急處理。 ? 以 25％硫酸鎂 5～ 10ml，從靜脈小壺內(nèi)滴人，適用于病情嚴(yán)重患者。 ? 磷可損害肝臟、心臟、骨骼肌、腎臟等，而出現(xiàn)這些器官功能損害的臨床表現(xiàn)。 治療 ? 急性高磷血癥的治療 ? 當(dāng)血磷突然升高達(dá) ／ L(10mg／ dl)以上時(shí)，會(huì)危及生命，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。 病因及發(fā)病機(jī)理 ? 磷從細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi) ? 與葡萄糖代謝的關(guān)系 在輸入葡萄糖后，可發(fā)生低磷血癥。 ? 當(dāng) pH升高時(shí)，葡萄糖的酵解加速，磷與葡萄代謝的中間產(chǎn)物結(jié)合較多，血漿中磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增加，這是呼吸或代謝性堿中毒使血磷降低的機(jī)理。 診斷及鑒別診斷 ? 急性低磷血癥，在臨床上往往不易診斷，因?yàn)闆](méi)有特異性的癥狀及體征。以 1～ 4mg稀釋于生理鹽水或 5％葡萄糖溶液 250ml中，緩慢靜脈滴人，需 2小時(shí)。定期記錄體重的增減。 21:23:1021:23:1021:23Thursday, March 23, 2023 1乍見(jiàn)翻疑夢(mèng)，相悲各問(wèn)年。 21:23:1021:23:1021:233/23/2023 9:23:10 PM 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 下午 9時(shí) 23分 10秒 下午 9時(shí) 23分 21:23: 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023年 3月 下午 9時(shí) 23分 :23March 23, 2023 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 21:23:1021:23:1021:23Thursday, March 23, 2023 1知人者智，自知者明。 2023年 3月 23日星期四 下午 9時(shí) 23分 10秒 21:23: 1楚塞三湘接，荊門(mén)九派通。 2023年 3月 下午 9時(shí) 23分 :23March 23, 2023 1行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。 謝 謝 靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)貧。 ? 要特別注意患者的飲食、飲水情況，是否口渴，尿量多少，排便情況，嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱，皮膚彈性、濕潤(rùn)度，呼吸頻度、深度，血壓、脈率、精神狀態(tài)等，估計(jì)有無(wú)水、電解質(zhì)、紊亂的可能； ? 在復(fù)雜的病情中，要仔細(xì)分辨、原發(fā)性的，繼發(fā)性紊亂；單一性、復(fù)合性的；顯性的或是潛在性的。 ? 口服藥物為復(fù)方磷酸鹽溶液 配方為磷酸氫二鈉 ，磷酸二氫鈉 ，加水到 1 000ml，每次 10～ 40ml，每日 23次。所以在有些心力衰竭的病人，糾正低血磷后，心力衰竭就比較容易控制。 ? 當(dāng)輸入甘油后，可使血漿中的磷轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，而使血磷降低。 ? 在用化學(xué)藥物治療淋巴系統(tǒng)腫瘤時(shí)，應(yīng)給予足夠的液體人量，使尿量增加，以防止發(fā)生高磷血癥。同時(shí)也可伴有高鈣血癥。骨骼的構(gòu)成、細(xì)胞能量的轉(zhuǎn)換、細(xì)胞膜功能的完整，以及其他細(xì)胞的構(gòu)成，都有磷的參與。 ? 注射鎂制劑 ? 25％硫酸鎂 5～ 10ml，肌肉注射，第一天為 4～ 6小時(shí)一次，后酌情減量，總量約 20g左右。 ? 當(dāng)血清鎂低于 ／ L時(shí)，就可以出現(xiàn)低鎂血癥的臨床表現(xiàn) . ? 心律紊亂 臨床表現(xiàn)為各種類(lèi)型的心律失常，如多發(fā)性房性及室性期前收縮，陣發(fā)性室上性、室性心動(dòng)過(guò)速，心房纖顫、扭轉(zhuǎn)性心律紊亂、心室纖顫、心跳停搏。 病因及發(fā)病機(jī)理 ? 攝入鎂量少 ? 在危重病人，依靠胃腸道外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如不注意補(bǔ)鎂，即可發(fā)生低鎂血癥。 ? 對(duì)癥處理 ? 靜脈注射 10％氯化鈣或葡萄糖酸鈣 l0ml，以拮抗鎂對(duì)心臟及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)作用。 ? 心血管系統(tǒng) ? 對(duì)血壓的影響：當(dāng)血清鎂大于 2mmol／ L時(shí)，即可發(fā)生血壓下降，皮膚潮紅。尤其與能量代謝有關(guān)的酶，如各種 ATP酶?？梢杂?5％硫酸鎂 20ml，肌肉注射，亦可用 25％硫酸鎂 l0ml，放于 5％ — 10％葡萄糖液 100— 200ml中，靜脈滴入。低血鈣可使迷走神經(jīng)興奮性提高，可發(fā)生心臟停搏。 ? 治療原發(fā)病盡可能找到引起高血鈣的原因，進(jìn)行處理。如不能口服，應(yīng)持續(xù)靜脈滴人。 ? 臨床表現(xiàn)為頑固惡心、嘔吐、便秘、腹痛、煩渴、多尿、脫水、易激動(dòng)、嗜睡、無(wú)力、高熱、譫妄、昏迷。高鈣血癥危象可導(dǎo)致死亡，是一個(gè)嚴(yán)重的危重急癥。 ? Ca2+還可促使血小板凝集。 補(bǔ)鉀濃度 ? 嚴(yán)重低鉀血癥 ? 氯化鉀 1%5% ? 10%氯化鉀 30ml+%氯化鈉 30ml ? 10%氯化鉀 30ml+%氯化鈉 20ml+25%硫酸鎂 10ml 補(bǔ)鉀速度 ? 呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重情況時(shí)，補(bǔ)鉀速度應(yīng)加快。 常用鉀鹽有含鉀量 藥 物 每克含鉀量（ mmol） 氯化鉀 13 .4 枸櫞酸鉀 9 醋酸鉀 10 谷氨酸鉀 補(bǔ)鉀量 ? 低鉀血癥分為 ? 輕度低鉀：血清鉀 ；（補(bǔ)氯化鉀 8g） ? 中度低鉀：血清鉀 ；（補(bǔ)氯化鉀 24g） ? 重度低鉀：血清鉀＜ 。 對(duì)酸堿平衡的影響 ? 嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，細(xì)胞外液的 K+與細(xì)胞內(nèi)的 H+交換增加， H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增加，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒。 鉀在體內(nèi)分布異常 ? 應(yīng)用胰島素 因胰島素可以增加 Na+— K+ATP酶活性，促使 K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 ? 透析療法是降低血清鉀最有效的方法。 ? 若高鉀血癥伴有低鈉血癥，可用 3％ 5％氯化鈉溶液 100150ml靜脈滴人。 急性高鉀血癥的治療方法 ? 對(duì)抗 K+對(duì)心肌的作用 ? 鈣鹽： ? 在高鉀血癥時(shí)，不論其血清鈣是否正常，應(yīng)立即以 10％氯化鈣或葡萄糖酸鈣 1020ml靜脈注射，在 1020分鐘注射完。 ? 在高鉀血癥時(shí)，幾乎各種心律紊亂均可發(fā)生。在應(yīng)用生長(zhǎng)抑制素后，因其可抑制胰島素分泌減少 50％， ? 應(yīng)用 β受體阻滯劑使 Na+— K+ATP酶活性加強(qiáng)， ? 洋地黃類(lèi)藥物 因這類(lèi)藥物可抑制 Na+— K+ATP酶，細(xì)胞內(nèi)鉀外移，使血鉀升高。則Na+及 K+自細(xì)胞內(nèi)外移，以維持電的平衡。因此在以洋地黃治療慢性心力衰竭時(shí)，特別合并腎功能及肝功能障礙，應(yīng)注意有發(fā)生高鉀血癥的可能。 ? 癥狀常在低鈉血癥快速糾正后數(shù)天出現(xiàn)，表現(xiàn)為行為異常，意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)、假性延髓性麻痹、發(fā)音困難，嚴(yán)重時(shí)可死亡。 ? 鈉需要量可按下列公式計(jì)算：鈉需要量（ mmol） =（目標(biāo)血清鈉濃度 實(shí)際血清鈉濃度）體重 。 ? 治療的辦法基本上有兩種：補(bǔ)充鈉鹽及限水、排水。 ? 體格檢查多可發(fā)現(xiàn)肌無(wú)力，腱反射減低或消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)病理反射。因血鈉降低后，引起腦細(xì)胞水腫所致。 ? 低鈉血癥伴有細(xì)胞外液容量的改變 ? 低血鈉、細(xì)胞外液容量正常 這種情況主要是引起低鈉血癥的基礎(chǔ)疾病床表現(xiàn)，因此其變化多端，而低鈉血癥本病的臨床表現(xiàn)并不明顯。 ? 在假性低鈉血癥時(shí)，血漿晶體滲透壓可以正常，如高脂血癥、高球蛋白血癥。 低 鈉 血 癥 ? 低鈉血癥是指血清鈉的濃度低于 135mmol／ L。不論是急性還是慢性，如糾正過(guò)快都會(huì)發(fā)生腦水腫，發(fā)生抽搐。中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水、皺縮、腦表面與硬腦膜之間的橋形血管被撕斷，而發(fā)生蛛網(wǎng)下出血。 臨床表現(xiàn) ? 高鈉血癥的癥狀及體征，常被基礎(chǔ)疾病所掩蓋。分母為“癱瘓性”因子，血漿中濃度增加，則神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性減弱。每輸入 100ml上述溶液，間隔半小時(shí)，觀察病人的反應(yīng)。但白蛋白在體內(nèi)半衰期較短 (4— 6h)，提高膠體滲透壓的幅度有限，且在毛細(xì)血管通透性增高時(shí)可進(jìn)入組織間液、不利于組織間液再灌注，故白蛋白的應(yīng)用需慎重。 布美他尼口服吸收更好 ，可先予 1～ 2mg每日一次 ， 最大劑量為每日 10mg。 治 療 ? 主要是限制水鈉攝入和增加水鈉排出。 低滲性脫水的治療 已經(jīng)缺失量的估計(jì) 根據(jù)臨床表現(xiàn)：其臨床表現(xiàn)與缺鈉、缺水量的關(guān)系大致如表 臨 床 表 現(xiàn) 每公斤體重補(bǔ)鹽量 (NaCl) 每公斤體重補(bǔ)水量 無(wú)力，頭暈，淡漠，尿氯化物減少 2030ml 食欲不振，嗜睡，血壓下降 4060ml 昏睡，昏迷，血壓很低 80ml 低滲性脫水補(bǔ)液量 ? 根據(jù)血清鈉量 ? 缺鈉量 =體重 (kg) (140— 測(cè)定血鈉的濃度 ) ? 例如：體重 60kg，血鈉的測(cè)定濃度為125mmol／ L，其體內(nèi)缺鈉量的計(jì)算方法為： 缺鈉量 =60 (140— 125)=540mmol ? 每升生理鹽水為 154mmol。 缺水量（ L） =60 (155/140 1) = ? 每日生理需要量 在正常成年人，通常每日需水量約 2 500ml，最低 1500ml。老年人、心功能不全時(shí)，補(bǔ)液速度 應(yīng)適當(dāng)減慢。 液體的選擇 ? 高滲性脫水：嚴(yán)重低血容量時(shí)，開(kāi)始首選%氯化鈉溶液，一方面糾正低血容量；另一方面， %氯化鈉液為等滲，可糾正高滲和高鈉血癥。 ? 臨床表現(xiàn) 等滲性脫水的臨床表現(xiàn)，為低滲性及高滲性臨床表現(xiàn)相結(jié)合，既有口渴、尿少，又有循環(huán)功能不全。 ? 病因 由于大量嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、大量出汗、利尿，液大量丟失，如只注意補(bǔ)充水，而不注意補(bǔ)充電解質(zhì) (主要是 NaCl)，起低滲性脫水。此時(shí)表現(xiàn)為明顯口渴、咽下困難、皮膚干燥、彈性差、乏力、眼球下陷、聲啞、尿量明顯減少，有效循環(huán)容量不足，心率加快，由于細(xì)胞內(nèi)失水，患者出現(xiàn)煩躁、頭暈。 各型脫水的病