【正文】 因及臨床表現(xiàn) ? 高滲性脫水 ? 水丟失多而電解質(zhì)相對丟失少，故體液呈高滲狀態(tài)。 ? 膠體滲透壓的計(jì)算方法： 膠體滲透壓 = 白蛋白 (g／ d1) + 球蛋白(g／ d1) 正常值為 25～ 27mmHg。毫無疑問，需要臨床醫(yī)師根據(jù)病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查等資料作綜合分析。以缺鹽為主的脫水，稱為低滲性水?；蛴捎谒畞G失過多，如高燒、尿崩癥、大量應(yīng)用利尿劑，同時(shí)攝入水不足。 ? 缺水占體重的 15％時(shí)，則引起死亡。 ? 重度缺鈉：每公斤體重缺 NaCl約 （血鈉 110mmol/L左右）時(shí)，血壓降至 80mmHg以下，出現(xiàn)四肢發(fā)涼、體溫低、脈細(xì)弱而快等休克表現(xiàn)，并伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷。 ? 治療的目的首先是補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，然后是盡可能使體內(nèi)水鈉平衡恢復(fù)正常。 補(bǔ)液的速度和途徑 ? 輕度容量不足僅口服補(bǔ)液即可，嚴(yán)重者應(yīng)靜脈補(bǔ)液。 ? 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)估計(jì)：在高滲性脫水時(shí)，其臨床表現(xiàn)與缺水量之間的關(guān)系見表 臨床表現(xiàn)與缺水量的關(guān)系 臨床表現(xiàn) 占體重丟失水量 需補(bǔ)充量 口渴、尿少 2％ — 3% 2030ml/kg體重 眼下陷、血壓低、煩躁、 4％ — 6％ 4060ml/kg體重 休克、高滲性昏迷 7％ — 14％ 70140ml/kg體重 根據(jù)病人血清鈉的濃度計(jì)算 ? 即降低 lmmol／ L的血鈉，每公斤體重男子需水 4ml，女子需水 3ml。 ? 至于鉀的補(bǔ)充，一方面要根據(jù)尿量，一方面根據(jù)血鉀的濃度。故應(yīng)避免血鈉升高太快，開始 46h升高速度為 12mmol/()，待病情穩(wěn)定后降為 ()，第一天血鈉升高值不超過12mmol/L。存在嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)，應(yīng)增加鈉鹽補(bǔ)充，同時(shí)給予袢利尿劑治療。 聯(lián)合應(yīng)用脫水劑和利尿劑 ， 可增強(qiáng)利尿效果并減輕水腫 。心臟、腎功能不全患者，如輸液不當(dāng)亦可發(fā)生，因此應(yīng)注意預(yù)防其發(fā)生。同時(shí)密切觀察心臟功能及肺部體征。 ? 甲狀旁腺素 甲狀旁腺素可抑制 Na+與 H+交換，抑制腎小管上皮細(xì)胞腔面的鈉通道，故使鈉重吸收下降 30％。當(dāng)達(dá)到400mosmol／ L時(shí)，肌張力增加，癲癇發(fā)作。 診斷及鑒別診斷 ? 若實(shí)驗(yàn)檢查無誤，血清鈉大于 145mmol／ L，即可診斷高鈉血癥。 ? 若已有腎功能衰竭，只好用透析方法進(jìn)行糾正。否則為慢性低鈉血癥。 ? 假性低鈉血癥因其發(fā)生較緩，而且血鈉降低的程度不著，故不會出現(xiàn)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)。 ? 低血鈉、細(xì)胞外液容量增加 常見于心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病，故臨床表現(xiàn)為相應(yīng)疾病的癥狀及體征。 ? 血清鈉低于 125mmol／ L時(shí)，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、疲乏無力。 ? 治療低鈉血癥的目的為了糾正血漿滲透壓到正?；蚪咏Ｋ?。 ? 鈉的補(bǔ)充分兩步進(jìn)行： ? 6h內(nèi)使血鈉升高近 10mmol/L或升高至近 120125mmol/L。 ? 每小時(shí)使血清鈉升高 。 低血鈉在不同血容量時(shí)的處理方法 ? 低血鈉血容量正常和容量過多者 ? 補(bǔ)鈉方法同前 ? 同時(shí)應(yīng)用袢利尿劑 ? 如容量過多，心功能不全、腎功能不全、不能耐受較大量的液體輸入或?qū)騽o良好反應(yīng)時(shí)，可應(yīng)用血液凈化。靜脈滴注葡萄糖加胰島素，可明顯降低血清鉀，故可用來治療高鉀血癥的臨時(shí)治療措施。 ? 帶正電荷的氨基酸、賴氨酸，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而使鉀釋出。 ? 血清鉀在 — ／ L時(shí)，心房傳導(dǎo)受阻， P波低平， QRS增寬更明顯。 急性高鉀血癥的治療原則 ? 對抗 K+對心肌的作用，應(yīng)用鈣鹽、鈉鹽。但血鈣迅速升高 可加重洋地黃的心臟毒性，故對于應(yīng)用洋地黃類制劑的患者，鈣劑的應(yīng)用需慎重，推注速度要慢。 ? 適用于血糖＜ 14mmol/L者。 ? 腎小管酸中毒：腎小管酸中毒 I、 II、 III型，均可由于排鉀增加而發(fā)生低血鉀。 肌纖維溶解 ? 嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，當(dāng)劇烈運(yùn)動之后，可發(fā)生肌肉痙攣性痛、肌纖維溶解，出現(xiàn)肌紅蛋白尿。 ? 排除假低鉀血癥，外周血白細(xì)胞明顯升高時(shí)，血標(biāo)本在常溫下保存 1h以上，大量鉀被白細(xì)胞攝取而引起低鉀。 ? 糖尿病酮癥酸中毒。 ? 注意糾正堿中毒和低鎂、低鈣血癥。 ? 血鈣高而血 PTH也高是由于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。 ? 上述現(xiàn)象是可逆的，若血鈣降到正常，則可以恢復(fù)。 ? 輸液 在高血鈣危象的病人，均伴有脫水，脫水則腎小球?yàn)V過率降低，減少鈣從腎臟排出，故靜脈輸入大量的生理鹽水是治療嚴(yán)重高血鈣的第一步?？砂l(fā)生過敏反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉等副作用。 臨床表現(xiàn) ? 慢性低血鈣血清鈣低于 ／ L(／tn)時(shí)或急性低血鈣血清鈣為 — ／ L(— ／ d1)時(shí)，即可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀及體征。需 2— 3小時(shí)測血鈣一次，以達(dá) 2。 ? 盡可能找出引起低鈣血癥的原因，進(jìn)行處理。 ? 當(dāng)血清鎂達(dá) 2— 4mmol／ L時(shí)，則可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉及循環(huán)系統(tǒng)的癥狀及體征， ? 當(dāng)血清鎂大于 3mmol／ L時(shí)，腱反射減低或消失。 ? 高鎂血癥引起的病因，最常見的為腎功能衰竭、應(yīng)用含有鎂的藥物，因此有此病史者，應(yīng)注意做血清鎂檢查。 ? 注意引起高鎂血癥的基礎(chǔ)疾病的治療。 ? 藥物：如慶大霉素、二性霉素 B、環(huán)孢菌素等。 ? 口服鎂制劑 ? 氫氧化鎂 ～ ，每日 3～ 4次。 ? 低鎂血癥時(shí)，因腎臟保留鎂的功能差，即使血清鎂已降低，腎臟仍有相當(dāng)量的鎂排出。 ? 內(nèi)源性磷轉(zhuǎn)移 ? 在急性溶血時(shí)，發(fā)生急性高磷血癥。治療方法為輸入葡萄糖溶液，同時(shí)加用胰島素、排鈉利尿劑。故胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)應(yīng)補(bǔ)磷。 ? 很快輸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，增加尿磷的排出，因其可降低近曲小管對磷的重吸收。再者也易被其他基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)所掩蓋。肝、腎功能不良者慎用。定期檢查 K+、 Na + 、 Cl、 C02CP、 BUN、肌酐、 pH、動脈血?dú)夥治?，作為診斷、判斷療效、觀察病情演變的基礎(chǔ)指標(biāo)。 :23:1021:23:10March 23, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 :23:1021:23Mar2323Mar23 1世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。 , March 23, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 2023年 3月 23日星期四 9時(shí) 23分 10秒 21:23:1023 March 2023 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 :23:1021:23Mar2323Mar23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 :23:1021:23:10March 23, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 。 ? 對任何檢測指標(biāo)的分析都要充分結(jié)合臨床，分析其可靠性，必要時(shí)立即復(fù)查或追蹤觀察。 ? 水、電解質(zhì)代謝紊亂的性質(zhì)與類型往往變化迅速，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。 ? 補(bǔ)充磷 ? 若為嚴(yán)重的低磷血癥，口服或靜脈滴注磷制劑。 ? 低血磷可引起很多系統(tǒng)的病變 . ? 循環(huán)系統(tǒng) ? 低血磷可降低心肌的收縮力，使心臟搏出量減少，使左心室終末壓升高。 ? 治療酒精中毒的病人時(shí)，給予葡萄糖、胰島素后，同樣也可使血磷降低。若已有腎功能衰竭則上述方法效果不好，常需采用透析治療。因這些藥物使瘤細(xì)胞崩解，將細(xì)胞內(nèi)的磷釋放到血液中，而引起高磷血癥。 磷的代謝平衡與失調(diào) ? 磷是機(jī)體重要組成成分之一。 ? 10％醋酸鎂 10ml，每日 34次。 臨床表現(xiàn) ? 低鎂血癥常同時(shí)伴有低鉀、低鈣血癥，因此低鎂血癥的臨床表現(xiàn)，與低鉀、低鈣血癥常同時(shí)出現(xiàn)，故臨床表現(xiàn)相當(dāng)復(fù)雜。如果血清鎂已降低，常提示體內(nèi)的鎂已缺失相當(dāng)?shù)牧俊? ? 應(yīng)用利尿劑， ? 在腎功能衰竭引起嚴(yán)重高鎂血癥，可考慮做透析療法。 ? 當(dāng)血清鎂大于 6mmol／ L時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)抑制，出現(xiàn)麻醉狀態(tài)、木僵、昏迷。 鎂的生理功能 ? 鎂為酶的激活劑 ? 體內(nèi)存在很多酶系統(tǒng)，其中約有 300余種以上的酶，需鎂作為激活劑。 ? 若經(jīng)上述方法補(bǔ)鈣效果不好，應(yīng)考慮有無低血鎂?？砂l(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，可發(fā)生心力衰竭。 ? 對慢性高血鈣，口服磷制劑有一定效果。脫水糾正后可使血鈣下降 —／ L(23mg／ d1)。 ? 高血鈣危象的特點(diǎn)：血鈣可超過 4． 5mmol／ L 急性腎功能衰竭，神志障礙。但也可發(fā)生嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，如昏迷。 鈣的生理功能 ? 參與凝血過程 ? Ca2+為 Ⅳ 凝血因子，和 Ⅸ a因子激活 X因子，Xa激活 II因子， VIIa因子激活 X因子等，皆有 Ca2+參與。 ? 對有上述危險(xiǎn)因素的患者。 ? 補(bǔ)鉀方法 ? 輕癥低鉀血癥口服鉀鹽即可。 ? 當(dāng)血清鉀濃度低于 ／ L時(shí)，有發(fā)生肌纖維溶解的可能。 ? 藥物：除排鉀利尿劑外，尚有慶大霉素、二性霉素 B、氨芐青霉素、羧芐青霉素等。 ? 代謝性酸中毒時(shí)可用 5％碳酸氫鈉 100～ 150ml靜脈滴入。輸入鈉鹽有一定的效果。 ? 針對引起高血鉀的原因進(jìn)行處理。如延誤處理可發(fā)生心室顫動或心臟停搏而死亡。 ? 醛固酮、腎素分泌減少 ? 藥物：因藥物而引起醛固酮分泌減少，常見于：肝素：可以抑制皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化為醛固酮；開搏通：可以抑制轉(zhuǎn)換酶， ? 遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞分泌鉀障礙 ? 腎小管酸中毒 Ⅳ 型 鉀的分布異常 ? 呼吸性及代謝性酸中毒 ? 胰島素分泌減少 胰島素可促使肝臟細(xì)胞及肌肉細(xì)胞攝取鉀。 ? 血 pH的高低：在酸堿平衡紊亂時(shí)，血 pH的改變與血清鉀的濃度變化有一定的關(guān)系 ? 當(dāng)無機(jī)酸鹽酸 (HCl))增加時(shí)，此時(shí) H+有 60％在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行緩沖，故 H+大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而 Cl亦進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 ? 在大量服用洋地黃類藥物后，因其可抑制 Na+— K+ATP酶的活性，可發(fā)生高血鉀。 ? 嚴(yán)重低鈉血癥糾正過快時(shí)，可引起腦尤其是腦橋的脫髓鞘病變，系細(xì)胞外液滲透壓快速升高引起神經(jīng)元髓磷脂脫落所致。 ? 在隨后 2448h或更長時(shí)間，使血清鈉濃度逐漸恢復(fù)到130mmol/L。同時(shí)應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行處理。 ? 血清鈉低于 1l0mmol／ L時(shí)，出現(xiàn)昏睡、抽搐、昏迷。 ? 不論是急性還是慢性低鈉血癥，其臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征。 臨床表現(xiàn) ? 低鈉血癥臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與細(xì)胞外液量的高低及發(fā)病的緩急有關(guān)。 病因及發(fā)病機(jī)理 ? 低鈉血癥大致可以分為假性低鈉血癥及低鈉血癥伴有血漿晶體滲透壓降低。具體方法同脫水治療。 治 療 ? 糾正高鈉血癥不宜操之過急 ? 高鈉血癥的治療，在發(fā)病急者可進(jìn)行較