【正文】 隱蔽的方式否定醫(yī)生的診斷 ， 拖延 、 不配合甚至抗拒醫(yī)生的治療 ， 從而影響診療的進展 ， 甚至使診療難以進行的一種現(xiàn)象 。 它是個體對于就診最積極的 、 最主動的抵抗 。 〉 ， 即患者不想講 。 〉 ， 患者把醫(yī)生當作他以前生活中某個有影響的人物 ， 〉 或者 ， 這種移情是患者生活中挫折情緒的轉移 。 〉 層次三：影響性 、 挖掘性 ， 有效的 。 （五）提高“共情”的品質 〉 醫(yī)生參與醫(yī)患溝通 ， 是整個人的參與 。 不過分夸大 ， 不盲目樂觀 。 〉 〉 （ 1） 專注性原則 〉 （ 2） 有效性原則 〉 （ 3） 反應性原則 〉 二 、 傾聽的方法和技巧 〉 〉 〉 〉 三、有效傾聽 〉 第一 ， 傾聽并非僅僅是用耳朵聽 ， 更重要的是要用心去聽 ， 去設身處地感受 。 〉 第二 ， 使用開放式提問時 ， 應重視把它建立在良好的醫(yī)患關系基礎上 ， 離開了這一基礎 ， 患者有可能會產(chǎn)生一種被詢問 、 被窺探的感覺 ， 從而產(chǎn)生阻抗 。 二 、 重復 （ 一 ） 概念 重復技術也稱為復述技術 ， 即直接地重復患者的某些話 ，剛剛所陳述的某句話 ， 引起患者對自己某句話的重視或注意 ， 來強化患者敘述的內(nèi)容并鼓勵其進一步講下去 。 ， 鼓勵患者就關鍵病情進行表達 。 （ 三 ） 注意事項 ； ， 不能超過或減少患者敘述的內(nèi)容； ， 不重復患者的話； ， 口語化 。 第五節(jié) 表達技術 表達技術 是指醫(yī)生向患者傳達自己對患者病狀的思想和看法 ， 讓患者明了病情的一種技術 。 解釋與內(nèi)容表達亦有關 ， 但解釋側重于作病理學上的分析 ， 而內(nèi)容表達則是指醫(yī)生提供信息 、 建議 、 反饋等 。 第三 ， 指導時的言語和非言語行為都會同時對患者產(chǎn)生影響 四 、 情感表達 醫(yī)生告知自己在傾聽了患者敘述后的病狀 、 感覺等后所表達的讓患者知道醫(yī)生已了解了他的病情 ， 并為他而表現(xiàn)出擔心 、 關切等情感 ， 即為情感表達 。 影響性概述與參與性概述不同： 前者概述的是醫(yī)生的觀點 ，而后者概述的是患者所敘述的內(nèi)容 。 醫(yī)生傳達的正信息 ， 應該具有以下特點： 內(nèi)容是實事求是的；態(tài)度是真誠欣賞的；時機是及時合適的；程度是恰到好處的；目標是對方需要的 。 （ 三 ） 注意事項 ， 避免個人發(fā)泄或無情攻擊； 2. 可用嘗試性面質； 使用 “ 好象 ”“ 似乎 ” 等表述 ， 可減少對患者的沖擊力 。 、 經(jīng)濟條件及性格行為 ① 父母文化水平； ② 父母的性格行為； ③ 夫妻關系 、 親子關系是否和諧 。 （二）家長的身心特點 ； ； 和支持； 不信任?；颊咭驗樽陨淼脑?， 時常存在著各種矛盾 ， 而這種矛盾 ，往往就是解決患者問題的關鍵 。 （ 二 ） 種類 第一種形式：醫(yī)生把自己對患者的體驗感受告訴患者 。 情感的表達可分為三種基本方式： 完全準確方式 、 夸張掩飾方式 、 完全相反方式 。 第一 ， 醫(yī)生應十分明了自己對患者指導些什么 、 效果怎樣 ， 敘述應清楚 ，應讓患者真正理解指導的內(nèi)容 。 二 、 解釋 所謂解釋即醫(yī)生運用有關理論來描述患者的感受和疾病的誘因 、 病程 、 體征和診斷結論 ， 以加深患者對自身病情的了解 ， 從而產(chǎn)生領悟 ， 提高認識 ， 促進其積極配合治療 。只要醫(yī)生認為對患者所說的某一內(nèi)容已基本清楚就可以做一個小結性的概述。 一般情況下 ， 內(nèi)容反應和情感反應是同時進行的 ， 情感反應技術的最有效方式是針對患者現(xiàn)在的而不是過去的情感 。 具體化是指醫(yī)生聆聽患者敘述時 ， 若發(fā)現(xiàn)患者陳述的內(nèi)容有含糊不清的地方 ， 醫(yī)生以 “ 何時 、 何地 、有何感覺 、 發(fā)生什么事 、 如何發(fā)生 ” 等問題 ， 協(xié)助患者更清楚 、 更具體地描述其問題 。 （ 三 ） 步驟 首先 ， 明確患者告訴醫(yī)生的一些主要問題； 其次 ， 選擇適當?shù)恼Z句進行釋義 ， 選擇一種接近患者所使用的感官詞匯即通俗易懂的語句； 再次 ， 將患者信息的主要內(nèi)容或概念用自己的語言表達出來 ， 主要采用陳述句； 最后 ， 通過傾聽和觀察患者的反應來評價自己進行釋義的效果 。 因此開放性問題有時又被稱為無限響應問題或不飽和問題 。 第二節(jié) 傾聽技術 〉 一 、 傾聽的正確理解及原則 〉 〉 傾聽是在接納的基礎上 ， 積極地聽 ， 關注地聽 ， 并在傾聽時適度地參與 ， 這是傾聽的含義 。 否則患者就會有不信任感 ， 效果就不好 。 醫(yī)生既要能進 ，也要能出 ， 出入自如 ， 恰到好處 ， 才能達到最佳境界 。 〉 （ 二 ） “ 共情 ” 的層次 〉 層次一：有害的或無效的 。 〉 ， 患者本人不愿溝通而引起沉默 ， 醫(yī)生的處理就更應注意方式方法 。 〉 這種沉默源于患者的個性原因 ， 這樣的人 ， 在交流中容易表現(xiàn)出沉默 ， 即使他有話也是三言兩語 。 2. 對醫(yī)生缺乏信任。 〉 (四 ) 信息接受者 :信息接受者總是帶有自己的經(jīng)驗 、 情感 、 觀念 。 〉 識別交往中的三種心態(tài)類別：識別與分析別人的心態(tài)類別 、 識別與分析醫(yī)學生的自我心態(tài) 〉 工作交往中的嘗試識別與交流 〉 伙伴交流 〉 第五節(jié) 薩提亞家庭治療模式與醫(yī)患溝通 個人系統(tǒng)與家庭系統(tǒng)呈現(xiàn)出復雜的、彼此影響、彼此決定的關系，他們相互塑造，形成了特定的家庭氛圍和情境。 第四節(jié) PAC理論與醫(yī)患溝通 〉 一 、 理論簡介 〉 交互分析療法 ， 由艾瑞克 .柏恩 （ Eric Berne,1910－ 1970） 創(chuàng)立于50年代 ， PAC理論是相互作用分析理論 （ transactional analysis ，TA） 的核心內(nèi)容 ， 以后被推廣為一種人際交往分析工具 。 強化：斯金納的操作性條件反射理論 模仿：班都拉的社會學習理論 二、理論在臨床醫(yī)學中的應用 〉 （ 一 ） 交往行為理論 〉 1981年德國著名哲學家社會學家哈貝馬斯提出的交往行為理論 ， 把人的行為分為工具行為和交往行為 。 〉 患者的心理防御機制 〉 心理防御機制的意義包括積極和消極兩個方面 。 二、糾紛溝通 醫(yī)療訴訟的責任認定方式一般有三種：法官判定 、 醫(yī)療事故技術鑒定和醫(yī)療過錯司法鑒定 。 （ 一 ） 回訪時間選擇 ?第一次：出院第二天 ， 指導患者按時服藥及應注意事項； ?第二次：出院半個月左右 ， 對出院期間出現(xiàn)的問題做出解答 ， 并征求患者對醫(yī)院醫(yī)療服務和住院環(huán)境提出意見或建議； ? 第三次：出 院一個月左右 ， 電話回訪 ， 提醒患者注意事項 ， 避免并發(fā)癥發(fā)生 。 ：確定術后的治療方案 ， 同時 ， 預計術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 在家屬的配合下進行治療 。 。 。 （ 二 ） 疾病治療方案 在擬定治療方案時 ， 醫(yī)生應該做到以下幾點： ? 首先 ， 在制定治療方案前 ， 了解患者的想法 。 、 月經(jīng) 、 生育史 （ 1） 結婚與否 、 結婚年齡 、 配偶健康情況 ， 是否近親結婚； （ 2） 女性患者的月經(jīng)情況； （ 3） 已婚女性妊娠胎次 、 分娩次數(shù) ， 有無流產(chǎn)等情況 。 〉 健康保護原則 生命健康權為人的基本權利 ， 每個人有權使生活達到一定的水準 ， 保證自己及其家庭的健康和幸福 ， 包括食物 、 衣著 、 住所 、 醫(yī)療和必要的社會服務 。 〉 廣義定義：指醫(yī)療衛(wèi)生機構和各類醫(yī)務工作者以診療或非診療服務的方式與社會各界進行的溝通交流 。 三、國際趨勢 ? 醫(yī)患溝通模式逐步 從“以醫(yī)生為中心”模式向“以患者為中心”模式的轉變。 1987年，英國醫(yī)學會將醫(yī)生交往能力的評估作為醫(yī)生資格考試的一部分。 。 ，有針對性地溝通。 當醫(yī)患雙方的溝通難以繼續(xù)時，更換溝通對象。 在患者疾病相同且人數(shù)較多時，醫(yī)院可以將患者或者家屬召集起來以培訓的方式溝通。 二、國內(nèi)醫(yī)患溝通學的歷史發(fā)展 1989 年，王孝軍提出了建立“醫(yī)學語言學”的設想，以培養(yǎng)醫(yī)學院學生的溝通交流技巧。 倫理道德不僅為醫(yī)患溝通確立價值導向，而且也為其提供行為規(guī)范和準則。 〉 知情同意原則 醫(yī)務人員應對患者的疾病狀況 、 治療手段 、 效果及副作用 、 風險及并發(fā)癥 、 治療周期及費用等情況予以如實告知 ， 由患者在理解的基礎上自主決定是否接受治療及如何治療的權利 。 （ 2） 有無患過傳染病 、 地方病和其他疾病 ， 發(fā)病日期及診療情況 。 ：主要是對絳蟲等人畜同患傳染病的檢查確診 。 五 、 醫(yī)風醫(yī)德協(xié)議 這是醫(yī)患之間以書面形式進行的溝通 ， 是對雙方行為的指導 ， 是醫(yī)患溝通的重要內(nèi)容 ， 主要包含以下方面內(nèi)容： （ 一 ） 醫(yī)務人員承諾； （ 二 ） 患者承諾； （ 三 ） 投訴方式：書面材料投訴 ， 電話投訴 。 。 ：擇定手術方式 ， 并說明各種手術方式的利弊以供協(xié)商 。 （ 四 ） 出院時的醫(yī)患溝通 ； ； ； ； ； ：醫(yī)患雙方商定是否隨訪 ， 隨訪的時間以及方式等 。 溝通的內(nèi)容主要圍繞糾紛的爭議標的及其處理方式選擇兩大部分進行 。 ： 糾紛雙方當事人 ， 在沒有第三方介入的情況下 ， 當事人之間就醫(yī)療糾紛進行談判 、 商量 ， 以取得一致意見 ， 消除爭議 ， 建立新的權利義務關系 ， 達到醫(yī)患糾紛的和平解決 。 另一方面 ， 醫(yī)務人員也常?；谧约哼^去與他人的關系 ， 將某些情感投注病人 ， 此為反移情 。 （二） 行為主義對醫(yī)患互動的解讀 〉 聯(lián)想 —— 經(jīng)典條件反射的應用 〉 強化 —— 操作性條件反射理論的應用 〉 模仿 —— 社會學習理論的應用 （ 三 ） 運用行為主義的理論和技術緩解醫(yī)患矛盾 〉 對破壞醫(yī)患關系的 “ 醫(yī)鬧 ” 現(xiàn)象 ， 應給予嚴厲的懲罰和打擊；促進醫(yī)患關系的事件應多方宣傳和鼓勵 。 每一個人身上總有一種狀態(tài)占優(yōu)勢不同的人在不同的情況下會不由自主地選擇不同的自我狀態(tài)所謂 “ 父母 ” 、 “ 成人 ” 、 “ 兒童 ” 三者并非是角色而是真實的心態(tài) 。 二、理論在臨床醫(yī)學中的應用 〉 （ 一 ） 薩提亞家庭治療模式對患者的理解 〉 薩提亞家庭治療模式認為 ， 四種應對姿態(tài)給個體帶來不同的軀體反應：討好的軀體反應是消化道不適 、 胃疾 、惡心嘔吐 、 糖尿病 ， 偏頭痛 ， 便秘等；指責帶來肌肉緊張 、 背部酸痛 、 循環(huán)系統(tǒng)障礙 、 高血壓 、 關節(jié)炎 、 便秘 、氣喘等；超理智出現(xiàn)內(nèi)分泌疾病 ， 癌癥 、 血液病 、 心臟病 、 胸背痛；打岔軀體反應為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 、 胃疾 、 眩暈 、 惡心 、 糖尿病 、 偏頭痛 、 便秘 。