【正文】 侵犯子宮漿膜和 /或附件 ， 和 /或腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽性 – Ⅲ b 陰道轉(zhuǎn)移 – Ⅲ 盆腔和 /或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 – Ⅳ Ⅳ 癌侵犯膀胱和 /或直腸黏膜 – Ⅳ b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和 /或腹股 溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ? 【 治療原則 】 應(yīng)根據(jù)子宮體大小 、 肌層浸潤程度 、 宮頸管是否累及 、 癌細(xì)胞分化特點(diǎn)及患者全身狀態(tài)而定 。 ? 放射治療 腺癌對放射不敏感 ， 但對老年或嚴(yán)重合并癥者或 Ⅲ 、 Ⅳ 期不能手術(shù)者 ， 采用放療 ，仍有一定效果 。其中 HPV16型與宮頸癌發(fā)病的關(guān)系最為密切 ，其次為 1 31及 33型 。 癌灶浸潤陰道壁時(shí)可見陰道壁有贅生物 。 ? 2） 結(jié)果為不典型鱗狀細(xì)胞 （ ASC） 或不典型腺細(xì)胞 ， 3—6個(gè)月后復(fù)查 。 ? 表 181 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 （ FIGO） 宮頸癌臨床分期 ? 0期 原位癌 ? 1期 宮頸癌局限在子宮 （ 癌擴(kuò)展到宮體 ， 不影響分期 ） ? 鏡下浸潤癌 .所有肉眼可見的病灶 ,包括淺表浸潤 ,均歸于 Ⅰ a期 ， Ia1 間質(zhì)浸潤深度不超過 3mm， 水平寬度 ≤7mm ? Ia2 間質(zhì)音質(zhì)浸潤深度 35mm， 水平寬度 ≤7mm ? Ib 臨床可見癌灶局限于宮頸 ， 或者鏡下病灶＞ Ia2期 ? Ib1 臨床可見癌灶最大徑線 ≤4mm ? Ib2 臨床可見癌灶最大徑線＞ 4mm ? Ⅱ 期 病灶超出宮頸子宮 ， 但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下 1/3 ? Ⅱ a 累及陰道上 2/3， 但無宮旁浸潤 ? Ⅱ b 有宮旁浸潤 ， 但未達(dá)骨盆壁 ? Ⅲ 期 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁或侵犯到陰道 1/3， 有腎積水或腎無功能 （ 非癌所致的腎盂積水或腎無功能者除外 ） ?Ⅲ a 腫瘤累及陰道下 1/3， 但未達(dá)骨盆壁 ?Ⅲ b 腫瘤侵犯到骨盆壁或引起腎積水或腎無功能 ?Ⅳ a 癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱黏膜及直腸黏膜 ?Ⅳ b 腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜 ?Ⅳ b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ? 【 治療原則 】 根據(jù)臨床分期 、 病理類型 、 患者年齡 、 全身情況及醫(yī)療設(shè)備 、 技術(shù)水平等選擇手術(shù) 、放療或化療等方法 。如果術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié) 、 宮旁和手術(shù)切除的陰道邊緣有病灶浸潤 ， 則應(yīng)接受放療同時(shí)配合以順鉑為主的化療 。 隨訪的目的是盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤并給予可能性的治療機(jī)會(huì) 。 如不再生育者 ， 則行子宮切除術(shù) 。 ? 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 ? 臨床表現(xiàn) ， 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見 ， 多為單側(cè) ， 直徑＜ 5cm， 壁薄 。 ? 環(huán)境因素 ， 工業(yè)發(fā)達(dá)國家的卵巢癌發(fā)病率高 ， 與飲食中膽固醇含量高可能有關(guān) 。多為雙側(cè) ， 體積較大 ， 半實(shí)質(zhì)性 。 鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織 ， 內(nèi)為單層高柱狀上皮 ， 產(chǎn)生黏液；有時(shí)可見杯狀細(xì)胞或嗜銀細(xì)胞 。 單側(cè)多見 ， 瘤體較大 ， 囊壁可見乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū) ， 切面半囊關(guān)實(shí) ， 囊液混濁或血性 。腫瘤單側(cè)多，中等大，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長，囊液多為血性。 ? （ 1） 腹腔鏡檢查 直接看到腫塊大體情況 ， 并對整個(gè)盆 、腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查 ， 用以確診及術(shù)后監(jiān)護(hù) 。 ? 細(xì)胞學(xué)檢查 腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對 Ⅰ 期患者進(jìn)一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。 ? （ 2） 晚期 （ 包括 Ⅲ 期和 Ⅳ 期 ） 治療方法同晚期卵巢癌 。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側(cè)卵巢：①臨床Ia期，腫瘤分化好；②術(shù)中剖視對側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤；③術(shù)后有條件嚴(yán)密隨訪。 PC方案包括順鉑（ 50cm/㎡ 靜滴 1次 ） 、 環(huán)磷酰胺 （ 160mg/㎡ 靜滴 1次 ） ，每 4周重復(fù) 1次； PP方案包括紫杉醇 （ 135mg/㎡ 或 175mg/㎡靜滴 1次 ， 3h滴完 ） 、 順鉑 （ 70mg/㎡ 靜滴 1次 ） ， 每 4周重復(fù) 1次 ， 探察 ， 目的在于判斷治療效果 ， 早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā) 。 近年來多靜脈化療加腹腔內(nèi)化療 。晚期（ Ⅱ 期及其以上）患者應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅 術(shù)，盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑≤1cm，必要時(shí)切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺、切除膽囊或脾等，輔以腹腔化療及術(shù)后全身化療。 ? （ 1） 早期 （ 包括 Ⅰ 期和 Ⅱ 期 ） 行全子宮 、 雙附件及大網(wǎng)膜切除術(shù) 。 CT還能清楚顯示肝 、 肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。 通過彩色多普勒聲掃描 ， 能測定卵巢及其新生組織血流變化 ， 有助于診斷 。交界性瘤很少見。 切面見囊壁增厚 ， 實(shí)質(zhì)區(qū)和乳頭形成 ， 乳頭細(xì)小 、 質(zhì)軟鏡下見上皮不超過 3層 ， 細(xì)胞輕度異型 ， 細(xì)胞核大 、 染色深 ， 有少量核分裂 ， 增生上皮向腔內(nèi)突出形成短而粗的乳頭 ， 但無間質(zhì)浸潤 。 多為單側(cè) ， 圓形或卵圓形 ， 表面光滑 ， 灰白色 ， 體積較大或巨大 。 5年存活率達(dá) 90%以上 。 ? 內(nèi)分泌因素 ， 過多的促性腺激素刺激及雌激素的作用可促使卵巢包涵囊腫的上皮細(xì)胞增生與轉(zhuǎn)化 。 IIb期以上合并中、晚期妊娠者，剖宮取胎后放療。 妊娠早期不宜行宮頸錐切術(shù) 。 大約有 35%的病人持續(xù)有癌腫存在或者腫瘤復(fù)發(fā) 。 ? Ia2～ Ⅱ a期 廣泛子宮切除術(shù) （ 子宮根治術(shù) ） 和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 。 ? 5） 結(jié)果為可疑鱗癌 、 腺癌 ， 應(yīng)在陰道鏡下行組織活檢以及HPV檢測 。 ? （ 3） 影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查 B型超聲 、 CT、 MRI、 淋巴管造影 、 膀胱鏡結(jié)腸鏡 、 靜脈腎盂造影等可了解病變侵犯的程度 ， 協(xié)助進(jìn)行臨床分期 。 ? （ 4） 晚期癌的癥狀 尿頻 、 尿急 、 大便秘結(jié) 、 下肢腫痛 、消瘦 、 全身衰竭等 . ? （ 5） 婦科檢查 鏡下早期浸潤癌宮頸光滑或僅有宮頸糜爛的表現(xiàn) :外生型宮頸癌見宮頸有息肉狀 \乳頭狀 \菜花狀贅生物；內(nèi)生型見宮頸肥大 、 質(zhì)硬 ， 宮頸膨大如桶狀 。 可單獨(dú)應(yīng)用 ，也可幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用 ， 或與孕激素合并應(yīng)用 。 Ⅱ 期應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴 ， 結(jié)清掃術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) 。 ? （ 4） 宮腔鏡檢查 ， 可直接觀察病灶大小 、 生長部位 、 形態(tài) ，并可取活檢 。 ? （ 3） 晚期癌瘤浸潤周圍組織引起下腹及腰痛 ， 宮腔積膿時(shí)現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛 。 子宮內(nèi)膜癌 ? 子宮內(nèi)膜癌是指子宮內(nèi)膜發(fā)生的一組上皮性惡性腫瘤 ， 絕大多數(shù)為腺癌 。 常用甲睪酮 ， 每日 10mg， 舌下含服 。 ? 婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮增大、表面有單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則結(jié)節(jié)突起或有蒂與子宮相連的實(shí)性活動(dòng)腫物。 ? （ 2） 下腹部腫塊 。 ? （ 2） 中藥治療 ， 濕熱型清熱利濕 、 活血化淤 ， 寒凝氣滯型溫經(jīng)散寒 、 行氣活血 。 ? （ 2） 不孕及異位妊娠 。 ② 膿腫持續(xù)存在：藥物治療病情好轉(zhuǎn) ， 繼續(xù)控制炎癥 2—3周 ， 包塊仍未消失 。 ? （ 3） 高熱時(shí)采用物理降溫 。 ? （ 5） 婦檢 ， 陰道內(nèi)多量膿性分泌物 ， 穹隆觸痛；宮頸充血 、 水腫舉痛明顯；宮體稍大 ， 壓痛 、 活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯 ， 有時(shí)有片狀增厚感 ， 膿腫形成時(shí)可捫及張力較高腫物且有波動(dòng)感 。 盆腔炎性病變 ? 盆腔炎指女性生殖道及周圍組織的炎癥，主要包括子宮內(nèi)膜、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。 ? 輔助檢查 ? （ 1） 必要時(shí)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體檢測 。 ? 【 診斷依據(jù) 】 ? 臨床表現(xiàn) ? （ 1） 主要癥狀陰道分泌物增多 。 ? 【 治療 】 ? 單純急性淋病奈瑟菌宮頸炎 ， 大劑量 、 單次給藥 。 ? （ 2） 陰道分泌物增多 ， 黏液膿性 。 ? 補(bǔ)充鈣劑、維生素 D、降鈣素、雙磷酸鹽 ? 激素替代治療 ? （ 1） 雌激素 ， 倍養(yǎng)力 。 ? （ 4） 泌尿生殖道萎縮癥狀 ， 陰道干燥 、 反復(fù)陰道炎 、排尿困難 、 尿急 、 反復(fù)尿路感染 。 ? 【 病因 】 ? 雌激素分泌減少 。 ? （ 2） 子宮內(nèi)膜活檢 ， 提示分泌反應(yīng)不良或月經(jīng)期第 56天刮宮仍能見呈分泌期反應(yīng)的內(nèi)膜 ， 與出血期及增生期內(nèi)膜并存 。 ? （ 2） 子宮