【正文】 ? 常用的聯(lián)合化療方案有： PC、 PP方案 ?，F(xiàn)多主張同時常規(guī)行后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)。 年輕 、 希望保留卵巢功能及生育功能的 Ⅰ 期患者可考慮行患側(cè)附件切除或卵巢腫瘤剝出術(shù) ， 術(shù)后不必加用化療或放療 。 吞鋇或鋇劑灌腸可排除胃腸道腫瘤；靜脈腎盂造影辨認(rèn)盆腔腎 、 輸尿管陰塞或移位；淋巴造影以明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。 ? （ 2） 腫瘤標(biāo)志物 80%卵巢上皮性癌患者 CA125水平高于正常值； 90%以上患者 CA125水平的消長與病性緩解或惡化相一致尤其對漿液性腺癌更具特異性 。惡性為卵巢內(nèi)膜樣癌，占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤10%24%。 ? （ 2） 黏液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的 10%。 切面常為多房 ， 囊腔充滿膠凍樣黏液 ， 囊內(nèi)很少有乳頭生長 。 ? （ 1） 漿液性囊腺癌 ， 為最常見的卵巢惡性腫瘤 ， 占 40%50%。 ? 遺傳因素 ， 約 10%的卵巢嚴(yán)性腫瘤患者具有遺傳異常 。 卵巢囊腫 ? 卵巢瘤樣病變 ? 卵巢瘤樣病變包括：妊娠黃體瘤 、 卵巢間質(zhì)增生和卵泡膜細(xì)胞增生癥 、 濾泡囊腫和黃體囊腫 、 多囊卵巢 、 多發(fā)性黃素化濾泡囊腫 、 子宮內(nèi)膜異位癥及卵巢生發(fā)上皮包涵囊腫等 。 ? 妊娠合并宮頸原位癌或 Ia1期：間質(zhì)潤深度＜ 3mm， 無脈管浸潤者 ， 可隨訪至足月妊娠 ， 經(jīng)陰道分娩并在產(chǎn)后 6個月給予治療 。復(fù)發(fā)性宮頸癌病人的 1年生存第僅 10%～ 20%。 對年輕患者 ， 卵巢若正常可以保留 。 ? 【 臨床分期 】 見表 181。 ? 篩查程序 根據(jù) TBS分類，在診斷處理方面，原則如下： ? 1） 結(jié)果陰性 ， 則每年定期復(fù)查 。 晚期癌組織壞死脫落形成潰瘍或空洞 。 子宮頸癌 ? 【 病因 】 ? 人乳頭瘤病毒感染是宮頸的主要危險因素 。 ? 手術(shù)加放療 對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)深肌層浸潤 、 淋巴結(jié)可疑或已轉(zhuǎn)移 、 手術(shù)范圍不夠疑癌組織殘留病例 ， 均需補(bǔ)充放射治療 ， 一般采用 60C0或直線加速器 ， 劑量 40GY左右 ， 也可在術(shù)前加腔內(nèi)或體外照射 ， 根據(jù)放療劑量不同 ， 手術(shù)一般在放射后 2—4周進(jìn)行 。 ? 【 分期 】 對子宮內(nèi)膜癌目前多采用手術(shù) 病理分期 （ 表 191） ， 少數(shù)未能手術(shù)的病人則采用臨床分期 （ 表 192） 。 ? （ 4） 貧血 、 消瘦 、 惡病質(zhì) 、 發(fā)熱及全身衰竭 。 ? 【 病因 】 ? 雌激素對于子宮內(nèi)膜的找期持續(xù)刺激與無排卵性功血 、 多囊卵巢綜合征 、 功能性卵巢腫瘤 、 絕經(jīng)后長期服用雌激素而無孕酮拮抗有關(guān) 。 或用丙酸睪酮 25mg， 每日 3—5d肌注 1次或在月經(jīng)期使用 ， 25mg， 每日肌注 1次共 3次 。帶蒂的黏膜下肌瘤突出于陰道內(nèi)，用陰道窺器即可在陰道內(nèi) 見到表面光滑的紅色結(jié)節(jié)。 ? （ 3） 白帶增多 ， 若合并感染則有惡臭膿血樣液搟出 。 ? （ 3） 抗生素治療 ， 對于年輕需保留生育功能者 ， 或急性發(fā)作時可以應(yīng)用 ，同時采用抗衣原體藥物治療 。 ? （ 3） 月經(jīng)異常 ， 月經(jīng)過多或月經(jīng)失調(diào) 。③ 膿腫破裂：突然腹痛加劇 ， 腹部拒按 。 ? （ 4） 盡量避免不必要婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)撒 。 ? 輔助檢查 ? （ 1） 血常規(guī) 、 血沉 、 C—反應(yīng)蛋白 。炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎、輸卵管卵巢炎 急性盆腔炎 ? 急性盆腔炎高危因素有宮內(nèi)手術(shù)操作后感染 、 下生殖道感染 、 性活動 、 性衛(wèi)生不良 、 鄰近器官炎癥直接蔓延的慢性盆腔炎急性作 。 ? （ 2） 無論有無宮頸糜爛均應(yīng)常規(guī)宮頸刷片 ， 必要時陰道鏡檢查及活檢 。 ? （ 2） 分泌物呈乳白色黏液狀 ， 有時呈淡黃色膿性 ， 可有血性白帶或性交后出血 。 ? （ 1） 第 3代頭孢菌素如頭孢曲松鈉 250mg， 單次給藥；或頭孢克肟 400mg， 單次口服 。 ? （ 3） 外陰瘙癢及灼熱感 。 ? （ 2） 甲羥孕酮 。 ? （ 5） 骨質(zhì)舒松 ， 骨骼壓縮 、 身材變矮 ， 嚴(yán)重者骨折 。 ? 黃體功能不全 ， 孕酮分泌減少 。 ? 【 治療原則 】 ? 黃體功能不足的治療 ? （ 1） 促卵泡發(fā)育 ， 氯米芬月經(jīng)第 5天開始每日口服 50mg， 共 5d。 ? 子宮切除術(shù)，藥物治療效果不佳可考慮 ? 二 、 排卵性子宮出血 ? 主要發(fā)生于生育期婦女 ， 有排卵 ， 但黃體功能異常 。 ? 雌、孕激素序貫療法，即人工周期，適用于青春期功血或生育期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者。出血時間長給予抗生素預(yù)防感染 。 ? （ 1） 超聲檢查 ， 了解子宮大小 、 形態(tài) ， 宮腔內(nèi)有無贅生物 ， 子宮內(nèi)膜厚度 。 ? 【 病因 】 當(dāng)機(jī)體受內(nèi)部和外界各種因素諸如神經(jīng)緊張 、情緒變化 、 營養(yǎng)不良 、 代謝紊亂及環(huán)境 、 氣候驟變等影響時 ， 可通過大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起下丘腦 垂體 卵巢軸功能調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效應(yīng)異常 ， 而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào) 。 ? 無排卵性功血好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期 ， 但也可發(fā)生于生育期 。 ? （ 2） 宮腔鏡檢查 ， 直視內(nèi)膜 ， 排 除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變 。 適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物 。雌激素自血止周期撤藥性月經(jīng)第 5天起用藥，妊馬雌酮 雌二醇 2mg，每晚 1次，持續(xù) 20d，最后 10d加用甲羥孕酮 10mg/d連續(xù) 3個周期為 1療程。 常見兩種類型：黃體功能不足和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 。 ? （ 2） 促月經(jīng)中期 LH峰形成 ， 監(jiān)測到卵泡成熟時 ， 絨促性素 5000—10000U1次或分 2次肌注 。 絕經(jīng)后無孕酮分泌 。 ? 輔助檢查 ? （ 1） FSH值測定 FSH10U/L， 提示卵巢儲備功能下降 。 ? （ 3） 利維愛 。 ? 可有經(jīng)間期出血、性交后出血和膀胱刺激征 ? 婦檢見宮頸充血、水腫、黏膜外翻，有膿性分泌物從宮頸管流出。 ? （ 2） 氨基糖苷類的大觀霉素 4g， 單次肌注 。 ? （ 3） 腰骶部疼痛 、 下腹墜痛等 。 ? 【 治療 】 ? 宮頸糜爛 ? （ 1） 物理治療 ， 最常用的有效治療方法有激光 、 冷凍 、 紅外線凝結(jié)及微波治療 。 病例類型可分為急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎；急性輸卵管炎 、 輸卵管積膿和輸卵管卵巢膿腫；急性盆腔腹膜炎；急性盆腔結(jié)締組織炎；敗血癥及膿毒血癥；綜合征 （ 肝包膜炎癥而無肝實質(zhì)損害的肝周圍炎 ） 。 ? （ 2） 宮頸管分泌物何等淋病奈瑟和沙眼衣原體檢查 。 ? 抗生素藥物治療 ， 靜脈滴注收效快 ， 常用配伍方案如下： ? （ 1） 青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯(lián)合方案 。 ? （ 2） 手術(shù)方式 經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù) 。 ? （ 4） 全身癥狀 ， 可有低熱 、 疲倦 、 神經(jīng)衰弱癥誠意 。 ? （ 4） 其他藥物治療 a—糜蛋白酶 5mg或透明質(zhì)酸酶 1500U肌肉注射 ， 隔日1次 ， 710d為一療程 。 ? （ 4） 壓迫癥狀：尿頻 、 排尿困難 、 尿潴留 、 里急后重 、 便秘 、 大便不暢 、 輸尿管擴(kuò)張 、 腎盂積水等 。 ? 輔助檢查 ? （ 1） B超可協(xié)助診斷 。 雄激素每月用量均不能超過300mg， 以免引起男性化 。 ? 與子宮內(nèi)膜增生過長有關(guān) ， 單純型增生過長發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌約為 1%；復(fù)雜型增生過長約為 3%；而不典型增生過長發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌約為 30%。 ? 婦科檢查，子宮增大、變軟，晚期時偶見癌組織自宮口脫出。 ? 表 191子宮內(nèi)膜癌的臨床分期 ? 0期 腺瘤樣增生或原位癌 （ 不列入治療效果統(tǒng)計 ） ? 1期 癌局限于宮體 ? Ia 宮腔長度 ≤ 8cm ? Ib 宮腔長度＞ 8cm ? 組織分化程度 G1：高分化 G2：中分化 G3未分化 ? Ⅱ 期 癌已侵犯宮頸 ? Ⅲ 期 癌擴(kuò)散至子宮以外盆腔內(nèi) （ 陰道或?qū)m旁組織可能受累 ） ， 但未超出真骨盆 ? Ⅳ 期 癌超出真骨盆或侵犯膀朧或直腸黏膜或有盆腔以外的播散 ? Ⅳ a 癌侵犯附近器官 ， 如直腸 、 膀胱 ? Ⅳ b 癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 – Ⅰ 期 Ia . 癌局限在于宮內(nèi)膜 – 侵犯肌層深度 ≤1/2 – Ic 侵犯肌層深度＞ 1/2 – Ⅱ 期 Ⅱ a 累及宮頸黏膜腺體 – Ⅱ b 侵犯宮頸間質(zhì) – Ⅲ 期 Ⅲ a