【正文】 長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜作用，并具有顯著的遺忘作用。鑒于地西泮難溶于水，常用為有機(jī)溶劑，靜脈注射時(shí)可致疼痛，并增加靜脈血栓發(fā)生幾率(在注射后幾日內(nèi)仍不易察覺)。它常用作大手術(shù)前夜的術(shù)前給藥，手術(shù)當(dāng)日清晨若手術(shù)開始延遲則可能需補(bǔ)充小劑量或者在手術(shù)當(dāng)日清晨第一次給藥。(4)以下情況慎用：體質(zhì)衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病，或充血性心衰患者，若使用咪達(dá)唑侖應(yīng)減小劑量并進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)。(10)老年人危險(xiǎn)性的手術(shù)和斜視，白內(nèi)障切除的手術(shù)中，可推薦應(yīng)用咪達(dá)唑侖，但可能會(huì)有意識(shí)朦朧或定向障礙。較常見的不良反應(yīng)有：①低血壓，靜脈注射的發(fā)生率約為1%。(3)局部麻醉或椎管內(nèi)麻醉輔助用藥，～。但阿片類鎮(zhèn)痛藥減少吸入麻醉藥是有封頂效應(yīng)的。芬太尼 Fentanyl【適應(yīng)證】 本品為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物。(5)按麻醉藥品管理。一般不良反應(yīng)為眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐、低血壓、膽道括約肌痙攣、喉痙攣及出汗等?！局苿┡c規(guī)格】枸掾酸芬太尼注射液： (1)1ml∶；(2)2ml∶(均以芬太尼計(jì))。2歲以下兒童不推薦使用。(12)本品停止給藥后，5～10分鐘鎮(zhèn)痛作用消失，對(duì)于預(yù)知需術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者，在停止本品前需給予適宜的替代鎮(zhèn)痛藥。(2)重癥肌無力及易致呼吸抑制患者禁用?！居梅ê陀昧俊糠逝只颊邞?yīng)避免過量用藥，應(yīng)根據(jù)理想體重的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算用量本品只能用于靜脈給藥，特別適用于采用定量輸注裝置靜脈持續(xù)滴注給藥。在上述推薦劑量下，本品顯著減少維持麻醉所需的催眠藥劑量，因此，異氟烷和丙泊酚應(yīng)如上推薦劑量給藥以避免麻醉過深。 舒芬太尼 Sufentanil【適應(yīng)證】 用于氣管內(nèi)插管，使用人工呼吸的全身麻醉；作為復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥；作為全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥。(7)每次給藥之后，都應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行足夠時(shí)間的監(jiān)測(cè)。如果哺乳期婦女必須使用舒芬太尼，則應(yīng)在用藥后24小時(shí)方能再次哺乳。根據(jù)個(gè)體的需要可重復(fù)給予額外的(維持)劑量。 非阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用非甾體抗炎藥(NSAIDs)。氟馬西尼是苯二氮?類藥物拮抗劑，可用于拮抗麻醉后或相似狀況的苯二氮?類藥物引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用。(4)使用本品時(shí)，應(yīng)對(duì)再次鎮(zhèn)靜、呼吸抑制及其他苯二氮?類反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控的時(shí)間根據(jù)苯二氮?類的作用量和作用時(shí)間來確定。有癲癇病史、嚴(yán)重肝功能不全，以及苯二氮?類長(zhǎng)期用藥史的患者可能引起癲癇發(fā)作。(2)用于阿片類藥物過量，完全或部分逆轉(zhuǎn)阿片類藥物引起的呼吸抑制。(6)由于某些阿片類藥物的作用時(shí)間長(zhǎng)于納洛酮，因此應(yīng)該對(duì)使用本品效果很好的患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)應(yīng)重復(fù)給藥。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動(dòng)。(2)類阿片依賴：對(duì)阿片類藥物產(chǎn)生軀體依賴的患者突然逆轉(zhuǎn)其阿片作用可能會(huì)引起急性戒斷綜合征，包括但不局限于軀體疼痛、發(fā)熱、出汗、流鼻涕、噴嚏、豎毛、打哈欠、無力、寒顫或發(fā)抖、神經(jīng)過敏、不安或易激惹、痢疾、惡心或嘔吐、腹部痛性痙攣、血壓升高、心悸等癥狀和體征。混合液在24小時(shí)內(nèi)使用，超過24小時(shí)剩余的混合液必須丟棄。④～，～。觀察30秒鐘看是否出現(xiàn)阿片戒斷的癥狀和體征。術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，需要輸注血液制品、晶體液和膠體液。(2)以下情況慎用：水分過多、腎衰、有出血傾向、肺水腫、鈉或鉀缺乏以及對(duì)輸液成分過敏等患者?？沙霈F(xiàn)輕微蕁麻疹。【禁忌證】 對(duì)本品有過敏反應(yīng)、有循環(huán)超負(fù)荷、水潴留、嚴(yán)重腎衰竭、出血傾向、肺水腫的患者。琥珀酰明膠 Succinylated Gelatin【適應(yīng)證】 本品為膠體性血漿代用品，適用于下述情況：低血容量性休克，手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷及感染的血容量補(bǔ)充，手術(shù)前后及手術(shù)間的穩(wěn)定血液循環(huán)，體外循環(huán)(血液透析，人工心肺機(jī))血液稀釋，脊髓及硬膜外麻醉后的低血壓的預(yù)防。手術(shù)中患者需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和體液丟失，維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損。(3)新生兒，阿片類藥物引起的抑制，靜脈注射、可按照成人術(shù)后阿片類抑制的用藥說明重復(fù)該劑量。同樣，逆轉(zhuǎn)太快可引起惡心、嘔吐、出汗或循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)增加。靜脈注射起效最快，適合在急診時(shí)使用?！窘勺C】 對(duì)本品過敏者。(9)有心血管疾病史，或接受其他有嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)(低血壓、室性心動(dòng)過速或室顫、肺水腫)的藥物治療的患者應(yīng)慎用本品。(4)已知或可疑的阿片類藥物軀體依賴患者，包括其母親為阿片類藥物依賴者的新生兒，突然或完全逆轉(zhuǎn)阿片作用可能會(huì)引起急性戒斷綜合征?！局苿┡c規(guī)格】 氟馬西尼注射液：(1)5ml∶；(2)10ml∶1mg；。對(duì)使用苯二氮?類藥物以控制對(duì)生命構(gòu)成威脅的情況(例如用于控制嚴(yán)重頭部損傷的顱內(nèi)壓或癲癇持續(xù)狀態(tài))。(2)哺乳期婦女慎用本品。 中樞和呼吸抑制的拮抗藥呼吸抑制是使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時(shí)需要注意的問題，可以通過進(jìn)行人工通氣治療或使用納洛酮拮抗。其他：體弱患者和老年患者，以及已經(jīng)用過能抑制呼吸的藥物的患者，應(yīng)減少用量；而對(duì)于那些接受過阿片類藥物的或有過阿片類濫用史的患者，則可能需要較大劑量。其他較少見的不良反應(yīng)有：咽部痙攣、過敏反應(yīng)和心博停止，偶爾可出現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)期的呼吸再抑制。因本品可引起新生兒呼吸抑制。(5)大劑量給予本品以后可產(chǎn)生顯著的呼吸抑制并持續(xù)至術(shù)后，可用特異性拮抗藥納洛酮逆轉(zhuǎn)其呼吸抑制作用，必要時(shí)重復(fù)給藥。患者反應(yīng)麻醉過淺時(shí)，每隔2～～1μg/kg劑量靜脈推注給藥，以加深麻醉深度。皮疹、蕁麻疹。(18)禁與血、血清、血漿等血制品經(jīng)同一路徑給藥。(10)使用本品出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)應(yīng)妥善處理，包括減小輸注速率或暫時(shí)中斷輸注。(4)下列情況慎用：運(yùn)動(dòng)員、心律失常、慢性梗阻性肺部疾患、呼吸儲(chǔ)備力降低及腦外傷昏迷、顱內(nèi)壓增高、腦腫瘤等易陷入呼吸抑制的患者慎用。(3)兒童鎮(zhèn)痛　2歲以下無規(guī)定，2～12歲按體重2～3μg/kg?！窘勺C】 支氣管哮喘、呼吸抑制、對(duì)本品特別敏感的患者以及重癥肌無力患者。(3)下列情況慎用：心律失常、慢性梗阻性肺部疾患，呼吸儲(chǔ)備力降低及腦外傷昏迷、顱內(nèi)壓增高、腦腫瘤等易陷入呼吸抑制的患者及運(yùn)動(dòng)員慎用。另外，哌替啶()亦屬阿片類鎮(zhèn)痛藥，可用于術(shù)前和術(shù)中。阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用于術(shù)中和術(shù)后阻斷傷害性刺激引起的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，已很少作為術(shù)前用藥。 %氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、復(fù)方氯化鈉注射液液稀釋。亦可出現(xiàn)肌肉顫動(dòng)，軀體不能控制的運(yùn)動(dòng)或跳動(dòng)，罕見的興奮，不能安靜等。(9)急性酒精中毒時(shí)，與之合用將抑制生命體征。在分娩過程中應(yīng)用須特別注意，單次大劑量注射可致新生兒呼吸抑制，肌張力減退，體溫下降以及吸吮無力。(2)老年人應(yīng)使用最小有效劑量　緩慢增量，以減少頭暈、共濟(jì)失調(diào)及過度鎮(zhèn)靜等反應(yīng)。為長(zhǎng)效藥物，且代謝物具有活性，因此在給藥后數(shù)小時(shí)可產(chǎn)生再次催眠作用。肌內(nèi)注射可有疼痛，且吸收不穩(wěn)定，不宜采用。它是長(zhǎng)效藥物，且代謝物具有活性，因此在給藥后數(shù)小時(shí)可產(chǎn)生再次催眠作用。兒童術(shù)前用藥如果可能，應(yīng)首選口服給藥，但并非能達(dá)到滿意效果；特殊情況下可經(jīng)直腸給藥。極量，皮下或肌內(nèi)注射一次1mg，一日5mg。我國(guó)臨床麻醉中使用的膽堿酯酶抑制藥，僅為新斯的明，在國(guó)外還有依酚氯銨(Edrophonium)。這時(shí)不僅機(jī)體總的氧耗量加大，足以引起胃內(nèi)壓甚至顱內(nèi)壓升高。 【禁忌證】 惡性高熱、腦出血、青光眼、視網(wǎng)膜剝離、白內(nèi)障摘除術(shù)、低血漿膽堿酯酶、嚴(yán)重創(chuàng)傷大面積燒傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的患者及高鉀血癥患者禁用?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)妊娠期婦女慎用?！居梅ê陀昧俊?首次劑量應(yīng)靜脈注射，隨后分次注射維持劑量以維持肌肉松弛作用，或持續(xù)輸注以達(dá)到所需的肌肉松弛作用時(shí)間。必要時(shí)可使用新斯的明或阿托品拮抗肌松作用?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)僅在利大于弊時(shí)，本品才可用于肝病患者。(3)連續(xù)輸注推薦　 mg/kg，當(dāng)肌松開始恢復(fù)時(shí)再行連續(xù)輸注。(4)低血鉀、高鎂血癥、低鈣血癥、低蛋白血癥、脫水、酸中毒、高碳酸血癥及惡病質(zhì)等情況可增強(qiáng)羅庫溴銨的作用，用藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量。新生兒和嬰兒參照上述內(nèi)容。(2)維持劑量：～，最好在顫搐高度恢復(fù)到對(duì)照值的25％時(shí)再追加維持劑量。(12)吸入麻醉藥能強(qiáng)化其作用。(5)本品在用于患有神經(jīng)肌肉疾病或曾經(jīng)患有兒童麻痹癥的患者時(shí)應(yīng)慎重，需緩慢滴注直至出現(xiàn)反應(yīng)為止。(3)肝臟功能損害患者的劑量：晚期肝病患者無需調(diào)整用藥劑量，此類患者的藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與肝功正常的患者類似，但起效時(shí)間稍快。用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉后，按此劑量給予本品，120秒后即可達(dá)到良好至極佳的插管條件。(7)本品不可與丙泊酚注射乳劑或堿性溶液(如硫噴妥鈉)在同一注射器中混合或用同一針頭同時(shí)注射。順阿曲庫銨 Cisatracurium【適應(yīng)證】 本品主要用于手術(shù)和其他操作以及重癥監(jiān)護(hù)治療?！窘勺C】 對(duì)本品過敏者。順式阿曲庫銨適用于肝腎功能障礙的重癥和急癥患者，多次重復(fù)給予后不會(huì)出現(xiàn)蓄積作用。麻醉中給予骨骼肌松弛藥可以避免不必要的過深麻醉，確保腹肌和膈肌松弛，利于完成氣管內(nèi)插管和手術(shù)操作。(2)皮下注射或肌內(nèi)注射時(shí)要注意避開神經(jīng)與血管，如需反復(fù)注射，不宜在同一部位，應(yīng)左右交替注射，另外，靜脈注射速度不宜過快。在部分患者，尤其是老年人，東莨菪堿可引起中樞抗膽堿能綜合征(躁動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、幻覺、行為改變及困倦)。⑺圍術(shù)期治療用液體：用于維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定。 麻醉輔助用藥麻醉過程中除靜脈、吸入及局部麻醉用藥外，還有輔助麻醉用藥：⑴抗毒蕈堿類藥：減少腺體分泌，保持呼吸道通暢，解除或減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)?！静涣挤磻?yīng)】 ⑴ 高濃度、長(zhǎng)時(shí)間吸入后可抑制維生素B12的合成，引起巨幼紅細(xì)胞性貧血，抑制白細(xì)胞形成。【制劑與規(guī)格】 地氟烷吸入用液體劑：⑴240ml/瓶；⑵(2)250ml/瓶。年齡對(duì)地氟烷的最低肺泡有效濃度(MAC)的影響患者年齡(年)在100%氧中的MAC在60%氧化亞氮/40%氧中的MAC01%～%%～%*112%～%%～%**1830%～%%～%3065%～%%～%65NA…NA…注：*312個(gè)月**15歲NA… 尚缺乏資料(1)全麻誘導(dǎo)?、僖鹣骂M松弛、完成氣管插管：?jiǎn)斡帽酒窛舛葹?2%～15%。(6)本品因沸點(diǎn)低(℃)，不能用標(biāo)準(zhǔn)蒸發(fā)器，需用電子溫控蒸發(fā)器，使溫度保持在23～25℃。地氟烷 Desflurane【適應(yīng)證】 吸入性麻醉藥，主要用于成人吸入全麻的誘導(dǎo)與維持，嬰兒及兒童的全麻維持。七氟烷可與純氧或氧氧化亞氮同時(shí)使用以達(dá)到麻醉誘導(dǎo)作用?！静涣挤磻?yīng)】 ⑴常見：惡心和嘔吐；成人，低血壓；老年人，低血壓和心動(dòng)過緩；兒童，激動(dòng)不安和咳嗽加重。七氟烷 Sevoflurane【適應(yīng)證】用于成人和兒科患者的院內(nèi)手術(shù)及門診手術(shù)的全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。⑹罕見腦電圖改變和伴發(fā)驚厥。在使用時(shí)須注意“冠狀動(dòng)脈竊血”現(xiàn)象，特別是心內(nèi)膜下心肌缺血的患者，使用本品后降低血壓作用更為敏感?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)顱內(nèi)壓增高者慎用?！局苿┡c規(guī)格】 丙泊酚乳劑注射液：(1)20ml∶200mg；(2)50ml∶500mg；(3)100ml∶1g。麻醉誘導(dǎo)，8歲以上的兒童麻醉誘導(dǎo)時(shí)。稀釋本品的輸注亦應(yīng)采用適當(dāng)?shù)目刂萍夹g(shù)，避免用量過大。(11)持續(xù)用藥超過1日時(shí)，丙泊酚的用量不宜超過按體重計(jì)每小時(shí)4mg/kg。(3)脂肪代謝紊亂，心臟、呼吸系統(tǒng)、肝腎疾病患者，癲癇及癲癇發(fā)作者慎用。【用法和用量】(1)全麻誘導(dǎo)：成人，靜脈注射，按體重1～2mg/kg，維持可采用連續(xù)靜脈滴注，每分鐘不超過1～2mg，即按體重10～30μg/kg，加用苯二氮卓類藥，可減少其用量。(4)蘇醒期間可出現(xiàn)惡夢(mèng)、幻覺，預(yù)先應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，如苯二氮卓類，可減少此反應(yīng)?！居梅ê陀昧俊?～(～)，于30～60秒內(nèi)注射完畢。(4)老年人用量酌減。(3)中止癲癇持續(xù)狀態(tài)(僅在其他方法無效時(shí))%(25mg/ml)溶液靜脈注射，單次給藥75～125mg，必要時(shí)重復(fù)?！窘勺C】⑴懷疑有潛在性卟啉病的患者；⑵心力衰竭、肝腎功能嚴(yán)重不全、糖尿病、低血壓、高血鉀癥、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重酸中毒、有腦缺氧情況者、休克或有休克先兆、重癥肌無力以及呼吸困難、氣道堵塞和哮喘患者；⑶咽喉手術(shù)患者；⑷新生兒；⑸對(duì)本品或巴比妥類藥過敏者。(2)肝功能不全慎用。給予后較少引起血壓下降。給藥后不引起心率和血壓的變化。需注意的主要問題是評(píng)價(jià)麻醉深度。經(jīng)靜脈給予藥物產(chǎn)生全身麻醉狀態(tài)為靜脈麻醉，靜脈麻醉藥既可用于麻醉誘導(dǎo)，也可用于手術(shù)時(shí)麻醉的維持。為此，麻醉科醫(yī)師應(yīng)與外科醫(yī)師分析相對(duì)危險(xiǎn)性，并共同決定是否應(yīng)用抗凝藥或用肝素替代治療；(3)心血管用藥(抗高血壓藥和治療冠心病用藥)、抗癲癇藥、抗帕金森病藥、抗焦慮藥、支氣管擴(kuò)張劑、青光眼用藥、免疫抑制劑、甲狀腺激素及抗甲狀腺藥物術(shù)前不宜停用。第17章 麻醉用藥 全身麻醉及其用藥 7 7 12 麻醉輔助用藥 17 17 肌肉松弛藥 18 膽堿酯酶抑制藥 26 27 29 30 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 35 中樞和呼吸抑制的拮抗藥 36 圍手術(shù)期治療用液體 39 42 52 52 56 6067 / 67 全身麻醉及其用藥在全身麻醉期間往往同時(shí)給予幾種不同類型的藥物使手術(shù)患者意識(shí)喪失、無痛苦、肌肉松弛和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(1)持續(xù)用糖皮質(zhì)激素6月以上患者，術(shù)前不應(yīng)停藥，否則可能發(fā)生血壓的劇烈下降，同時(shí)在麻醉期間及術(shù)后應(yīng)即刻提供糖皮質(zhì)激素的保護(hù)；(2)正在使用阿司匹林或其他抗凝藥的患者,圍術(shù)期滲血的風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)在術(shù)晨停用保鉀利尿劑，防止術(shù)中因?yàn)槟I臟灌注不良或組織受損時(shí)引起高鉀血癥。肌肉松弛藥可用于提供良好的肌肉松弛和預(yù)防反射性肌肉運(yùn)動(dòng)。依托咪酯：是一種蘇醒迅速無宿醉感的麻醉誘導(dǎo)用藥。氯胺酮：它在亞麻醉劑量有較好的鎮(zhèn)痛作用?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)與巴比妥類藥存在著交叉過敏，對(duì)其他巴比妥類藥過敏者，也可對(duì)本品過敏。(10)本品