【正文】 緩；兒童，激動不安和咳嗽加重。(6)本品麻醉的蘇醒期通常較短，需較早給藥減輕手術疼痛。(4)本品可引起子宮肌松弛，產科麻醉時慎用。(2)肝膽疾患及腎功能低下者慎用。七氟烷 Sevoflurane【適應證】用于成人和兒科患者的院內手術及門診手術的全身麻醉的誘導和維持。當氧化亞氮濃度較低時，或僅與氧氣或氧氣/空氣混合氣體配用時，%～%。不同年齡組的MAC平均值見下表：年齡純氧中的平均MAC值12個月以前%～%15歲%～%25歲左右%～%45歲左右%～%65歲左右%～%全麻誘導 ％，%～％的濃度下7～10分鐘內達到手術麻醉。【用法和用量】 應使用異氟烷專用帶刻度的專用揮發(fā)器。⑹罕見腦電圖改變和伴發(fā)驚厥。⑷高濃度時能使子宮肌松弛，并使宮縮藥減效，產婦分娩時應慎用。⑵深麻醉下可出現(xiàn)低血壓和呼吸抑制?！窘勺C】 已知對異氟烷或其他鹵素麻醉劑過敏者、惡性高熱易感者、全身麻醉的有關禁忌證。在使用時須注意“冠狀動脈竊血”現(xiàn)象，特別是心內膜下心肌缺血的患者，使用本品后降低血壓作用更為敏感。(6)有刺激性氣味，單純吸入時可使患者咳嗽或屏氣。(5)本品對呼吸有抑制作用，故術前用藥應視患者具體情況而定。(3)老年人維持濃度應酌減，并加用其他藥物?！咀⒁馐马棥?(1)顱內壓增高者慎用。鹵族吸入麻醉藥可延長非去極化骨骼肌松弛藥的肌松作用。吸入麻醉藥均可引起惡性高熱，禁用于惡性高熱易感者。有的吸入麻醉藥(七氟烷)也可用于全身麻醉的誘導?！局苿┡c規(guī)格】 丙泊酚乳劑注射液：(1)20ml∶200mg；(2)50ml∶500mg；(3)100ml∶1g。(3) 重癥監(jiān)護成人患者的鎮(zhèn)靜：連續(xù)靜脈輸注，～，給藥速度不能超過按體重計每小時4mg/kg。小于3歲的兒童可采用略高的用藥劑量，但劑量范圍應在上述建議范圍內。由于缺少臨床經驗，對于高危(ASAⅢⅣ)年幼患者，建議應用更低的劑量。麻醉誘導，8歲以上的兒童麻醉誘導時。對于老年人、一般狀態(tài)不穩(wěn)定或低血容量及ASAⅢⅣ患者，建議維持劑量減至按體重每小時4mg/kg。ASAⅢⅣ患者，特別是心功能不全的患者，重癥患者，應嚴格控制給藥劑量和速度，每10秒不超過20mg?！?。稀釋本品的輸注亦應采用適當?shù)目刂萍夹g，避免用量過大。(2)嚴格無菌操作，12小時內用完?！居梅ê陀昧俊?連續(xù)應用不得超過7日。不用于1個月以下小兒的全身麻醉及16歲以下重癥監(jiān)護兒童的鎮(zhèn)靜。(11)持續(xù)用藥超過1日時，丙泊酚的用量不宜超過按體重計每小時4mg/kg。(9)伴有高顱壓和低平均動脈壓的患者，使用本品時有降低腦灌注壓的危險，應特別小心。(7)只有在特別注意且嚴密監(jiān)護下，本品才可用于進展性心力衰竭患者和其他嚴重心肌疾病的患者。(5)可考慮在誘導前或麻醉維持期間靜脈注射抗膽堿藥，尤其是迷走神經張力有可能占優(yōu)勢或本品與其他可能引起心動過緩的藥物合用時。(3)脂肪代謝紊亂，心臟、呼吸系統(tǒng)、肝腎疾病患者，癲癇及癲癇發(fā)作者慎用?！咀⒁馐马棥?(1)本品含大豆油，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)嚴重的過敏反應。 丙泊酚 Propofol【適應證】 全身麻醉誘導和維持。(3)基礎麻醉：臨床個體間差異大，兒童肌內注射按體重4～5mg/kg，必要時追加1/2～1/3量?！居梅ê陀昧俊?1)全麻誘導：成人，靜脈注射，按體重1～2mg/kg，維持可采用連續(xù)靜脈滴注，每分鐘不超過1～2mg，即按體重10～30μg/kg，加用苯二氮卓類藥，可減少其用量。不能自控的肌肉收縮偶見?！静涣挤磻?1)麻醉恢復期可出現(xiàn)幻覺、躁動不安、惡夢及譫語等，一般青壯年多且嚴重。(6)失代償?shù)男菘嘶颊呋蛐墓δ懿蝗呖梢鹧獕簞〗?，甚至心搏驟停。(4)蘇醒期間可出現(xiàn)惡夢、幻覺，預先應用鎮(zhèn)靜藥，如苯二氮卓類，可減少此反應。顱內壓增高、腦出血、青光眼患者不宜單獨使用。孕婦慎用。 氯胺酮 Ketamine【適應證】用于各種表淺、短小手術麻醉、不合作小兒的診斷性檢查麻醉及全身復合麻醉?！居梅ê陀昧俊?～(～)，于30～60秒內注射完畢。常見惡心、嘔吐及注藥后不自主的肌肉活動?！窘勺C】 對本品或脂肪乳過敏者、重癥糖尿病、高鉀血癥患者。(5)因無鎮(zhèn)痛作用，用于麻醉誘導或短期麻醉時須同時給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥。(4)老年人用量酌減。10歲以下按醫(yī)囑用藥。(2)哺乳婦女應終止哺乳。依托咪酯 Etomidate【適應證】適用于全麻誘導，也可用于短時手術麻醉。(3)中止癲癇持續(xù)狀態(tài)(僅在其他方法無效時)%(25mg/ml)溶液靜脈注射，單次給藥75～125mg，必要時重復。(2)基礎麻醉：成人，%～5%溶液一次按體重15～20mg/kg；兒童，肌內注射一次按體重5～10mg/kg。(1)全麻誘導：成人，常用量按體重4～8mg/kg靜脈注射，應先用小劑量(～1mg/kg)，證明患者無特殊反應，才注入足量，耐受性較大者則用量可酌增。有少數(shù)病例(%～5%)，會出現(xiàn)不尋常的反應，如神智不清、興奮、幻覺、顏面和口唇或眼臉腫脹、瘙癢、皮疹、顫抖、呼吸困難，甚至出現(xiàn)心律失常?！窘勺C】⑴懷疑有潛在性卟啉病的患者；⑵心力衰竭、肝腎功能嚴重不全、糖尿病、低血壓、高血鉀癥、嚴重貧血、嚴重酸中毒、有腦缺氧情況者、休克或有休克先兆、重癥肌無力以及呼吸困難、氣道堵塞和哮喘患者；⑶咽喉手術患者；⑷新生兒；⑸對本品或巴比妥類藥過敏者。(9)用藥時需注意監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能，如呼吸深度和頻率、血氧飽和度、血壓、脈搏、心律、心電圖等。(6)嬰幼兒慎用(7)心血管疾病、腎上腺皮質及甲狀腺功能不全慎用。(4)本品可少量泌入乳汁，哺乳期婦女慎用。(2)肝功能不全慎用。另可用于終止癲癇持續(xù)狀態(tài)。硫噴妥鈉 Thiopental Sodium【適應證】 靜脈全麻藥。氯胺酮的主要缺點是可引起幻覺、噩夢和其他暫時性的精神癥狀，但可通過給予地西泮或咪達唑侖等藥物減輕其發(fā)生。給予后較少引起血壓下降。丙泊酚可引起心動過緩，血壓下降，給予劑量較大、注藥速度過快、低血容量和心血管功能受損患者尤為明顯。丙泊酚：具有蘇醒迅速且無宿醉感的特點，即使持續(xù)給藥無明顯蓄積作用，停藥后蘇醒迅速，蘇醒質量較高，因此在臨床被廣泛使用。注射痛疼可通過經由較大靜脈給藥或誘導前給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥緩解。給藥后不引起心率和血壓的變化。該藥代謝緩慢，反復給藥時有蓄積作用，可導致蘇醒延遲。誘導快速平穩(wěn)，但可發(fā)生劑量依賴性的呼吸和循環(huán)抑制。靜脈麻醉藥作用特點：硫噴妥鈉：該藥屬于巴比妥類藥物。需注意的主要問題是評價麻醉深度。既可維持自主呼吸，也可施行機械通氣。老年人、體弱或休克患者需減少藥物用量。一般患者接受日常手術，多選用硫噴妥鈉或丙泊酚誘導，老年、衰弱或休克患者選用依托咪酯或氯胺酮誘導，心臟手術患者選用小量靜脈麻醉藥(依托咪酯、咪達唑侖或丙泊酚)和大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥誘導。經靜脈給予藥物產生全身麻醉狀態(tài)為靜脈麻醉，靜脈麻醉藥既可用于麻醉誘導，也可用于手術時麻醉的維持。應在大手術前24小時停用鋰鹽。根據治療醫(yī)師意見決定雌激素替代治療是否術前停用。外科手術時需嚴密監(jiān)測血糖水平，及時調整輸注胰島素劑量；(5)術前停用口服避孕藥。為此，麻醉科醫(yī)師應與外科醫(yī)師分析相對危險性，并共同決定是否應用抗凝藥或用肝素替代治療；(3)心血管用藥(抗高血壓藥和治療冠心病用藥)、抗癲癇藥、抗帕金森病藥、抗焦慮藥、支氣管擴張劑、青光眼用藥、免疫抑制劑、甲狀腺激素及抗甲狀腺藥物術前不宜停用。⒋ 手術和患者長期用藥的處理：術前停用長期用藥導致疾病失控的風險常常遠高于手術期持續(xù)用藥的風險，因此麻醉科醫(yī)師需了解患者正在服用的所有藥物，對于是否術前停藥應做出正確的決策。⒉ 如果患者術前已使用鎮(zhèn)靜藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，麻醉誘導時所使用的藥物可能需要減量。同時給予吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥以及具有中樞神經系統(tǒng)抑制作用的藥物，會延長彼此的作用時間并增強作用強度。第17章 麻醉用藥 全身麻醉及其用藥 7 7 12 麻醉輔助用藥 17 17 肌肉松弛藥 18 膽堿酯酶抑制藥 26 27 29 30 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 35 中樞和呼吸抑制的拮抗藥 36 圍手術期治療用液體 39 42 52 52 56 6067 / 67 全身麻醉及其用藥在全身麻醉期間往往同時給予幾種不同類型的藥物使手術患者意識喪失、無痛苦、肌肉松弛和內環(huán)境穩(wěn)定。麻醉誘導既可通過吸入揮發(fā)性麻醉藥實現(xiàn)()，也可以通過靜脈給藥()實現(xiàn)；麻醉維持可使用靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥，還會用到麻醉性鎮(zhèn)痛藥()和骨骼肌松弛藥()。注意事項：⒈ 上述藥物僅限于有經驗的工作人員并在有適當?shù)膹吞K設備的地方使用。⒊ 對患者伴隨疾病應加強治療，應達到術前準備的要求。(1)持續(xù)用糖皮質激素6月以上患者，術前不應停藥，否則可能發(fā)生血壓的劇烈下降，同時在麻醉期間及術后應即刻提供糖皮質激素的保護；(2)正在使用阿司匹林或其他抗凝藥的患者,圍術期滲血的風險增加。三環(huán)類抗抑郁藥無需術前停藥，但與血管活性藥物可發(fā)生危險的相互作用導致心律失常及高血壓的風險增高，麻醉科醫(yī)師應該了解患者正在使用藥物的藥理特性和與麻醉藥可能出現(xiàn)的相互作用；(4)糖尿病患者停用口服降糖藥，術前給予常規(guī)劑量胰島素。單胺氧化酶抑制劑類(MAOI)藥物可能與血管活性藥物發(fā)生危險的相互作用，應在術前2周停藥。如果抗抑郁藥物需術前停藥，則需逐漸減量，以防出現(xiàn)戒斷癥狀。應在術晨停用保鉀利尿劑，防止術中因為腎臟灌注不良或組織受損時引起高鉀血癥。使用時必須有一定的復蘇設備。該類藥物的個體差異顯著，推薦劑量僅作為參考。全憑靜脈麻醉：該技術指在手術時使用的所有麻醉藥均由靜脈給藥。肌肉松弛藥可用于提供良好的肌肉松弛和預防反射性肌肉運動。靶控輸注(TCI)系統(tǒng)可用于滴定靜脈麻醉藥給予的劑量并提示成人患者的血漿藥物濃度。使用廣泛，但并無止痛作用。使用中等劑量的硫噴妥鈉蘇醒迅速，是由于該藥可快速再分布于體內其他組織，尤其是脂肪組織。依托咪酯：是一種蘇醒迅速無宿醉感的麻醉誘導用藥。不自主肌肉運動發(fā)生率較高，但可通過誘導前給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效苯二氮?類藥物降低其發(fā)生率。依托咪酯可抑制腎上腺皮質功能，尤其是持續(xù)給藥時，因此用于麻醉維持，特別是給予重癥感染的患者應慎重。靜脈注射時可能產生注射部位疼痛，并可引起明顯的不自主肌肉活動。氯胺酮：它在亞麻醉劑量有較好的鎮(zhèn)痛作用。常用于兒科手術的麻醉誘導和維持；蘇醒相對較慢，并可引起不自主的肌肉運動。氯胺酮連續(xù)使用可產生依賴性，在我國按第一類精神藥品管理。主要用于全麻誘導，復合全麻及兒童基礎麻醉?！咀⒁馐马棥?1)與巴比妥類藥存在著交叉過敏，對其他巴比妥類藥過敏者，也可對本品過敏。(3)本品能通過胎盤屏障，靜脈注射2～3分鐘后，臍靜脈血中即可檢出濃度，可抑制胎兒的中樞神經，分娩或剖宮產時應謹慎使用。(5)老年患者應減量。(8)溶解后藥液呈強堿性，一旦外滲可引起組織壞死和劇烈疼痛；避免動脈內注射或肌內注射。(10)本品能減少碘123I或131I的吸收?！静涣挤磻?靜脈注射過快或反復多次給藥可導致血壓下降和呼吸抑制，少見心律失常、心肌抑制、喉痙攣、過敏性反應、皮疹、注射部位刺激性等?！居梅ê陀昧俊?%～5％溶液。老年人應減量至2～。極量：靜脈或肌內注射，成人一次1g，一日2g；兒童肌內注射一次20mg/kg?！局苿┡c規(guī)格】注射用硫噴妥鈉：(1)；(2)1g。【注意事項】 (1)妊娠期婦女慎用本品。(3)10歲以上兒童按照成人劑量應用。6個月以內新生兒和嬰幼兒不宜使用。(4)大劑量靜脈滴注依托咪酯可抑制腎上腺皮質對促腎上腺素的應激反應，中毒性休克、多發(fā)性創(chuàng)傷或腎上腺皮質功能減退者，應同時給予適量的氫化可的松。(6)本品不宜稀釋使用，也不能與其他注射液混合注射?！静涣挤磻?可使腎上腺皮質對刺激的反應減慢4～6小時。有時會出現(xiàn)咳嗽，呃逆和寒戰(zhàn)?！局苿┡c規(guī)格】依托咪酯脂肪乳注射液：10ml∶20mg?！咀⒁馐马棥?1)本品可使妊娠子宮的壓力及收縮強度與頻率增加；同時本品可迅速通過胎盤屏障，使胎兒肌張力增加。(2)本品是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥。(3)靜脈注射速度切忌過快，否則易致一過性呼吸暫停。(5)完全清醒后心理恢復正常需一定時間，24小時內不得駕車和操作精密性工作?！窘勺C】 頑固、難治性高血壓、嚴重的心血管疾病及甲亢患者。(2)術中常有淚液、唾液分泌增多，血壓、顱壓及眼壓升高。(3)偶有呼吸抑制或暫停、喉痙攣及氣管痙攣，多半是在用量較大、分泌物增多時發(fā)生。(2)鎮(zhèn)痛：成人，～，2～3分鐘注完，而后連續(xù)靜脈滴注每分鐘按體重5～20μg/kg?！局苿┡c規(guī)格】 鹽酸氯胺酮注射液：(1)2ml∶100mg；(2)10ml∶100mg；(3)20ml∶200mg。重癥監(jiān)護患者輔助通氣治療時的鎮(zhèn)靜。(2)本品可少量地通過乳汁分泌，故哺乳期婦女應在使用本品后24小時內停止哺乳。(4)心血管或呼吸功能不全及低血容量患者應于使用本品前予以糾正。(6)有脂肪代謝障礙及在ICU治療3日后的患者應監(jiān)測脂質情況。(8)病態(tài)肥胖患者應特別注意因劑量偏大導致的血流動力學方面的劇烈變化。(10)為減輕注射位點的疼痛，可在用本品前注射利多卡因。【禁忌證】 對丙泊酚及其賦形劑過敏者、妊娠期婦女及產科患者(流產者除外)?！静涣挤磻?多見誘導期局部疼痛；常見低血壓、面部潮紅、心動過緩、誘導期一過性呼吸暫停；少見血栓形成及靜脈炎；偶見誘導過程中肌陣攣，發(fā)生率1%左右；罕見驚厥和角弓反張的癲癇樣運動；極罕見橫紋肌溶解、胰腺炎、術后發(fā)熱、延長給藥后尿液變色、血管水腫及支氣管痙攣等過敏癥狀、性欲亢進、肺水腫、術后意識不清。用法：(1)靜脈輸注本品可以不用稀釋，也可用5%%氯化鈉注射液稀釋后裝于玻璃輸液瓶內滴注。(3)原液使用時必須使用輸液泵等設備，以控制輸液速度。用量：(1)成人麻醉：麻醉誘導，緩慢滴注每10秒約20～40mg直到起效。55歲以上者需要量一般下降，按體重計2m