【正文】 3103151011034未移開床旁桌、床旁椅各扣2分未放下支架扣2分；一項未做到扣1分未移患者向?qū)?cè)扣1分，未側(cè)臥扣2分未做到扣1分一處未掃扣1分順序不符合要求扣5分，方角不美觀一處扣1分，中線未對齊，偏差3cm以上扣2分，偏差3cm以內(nèi)扣1分，大單不平整扣1分未移患者至近側(cè)扣1分，未側(cè)臥扣2分未做到扣1分一處未掃扣1分 污單未置入污物袋內(nèi)扣1分順序不符合要求扣5分，方角不美觀一處扣1分，中線未對齊，偏差3cm以上扣2分，偏差3cm以內(nèi)扣1分，大單不平整扣1分未做到扣1分被套正面未朝上扣1分，被頭空虛扣1分，中線未對齊，偏差3cm以上扣2分，偏差3cm以內(nèi)扣1分，被套不平整扣2分，被套尾端未系帶扣1分，蓋被兩側(cè)與床緣不平齊扣2分 枕頭一角不飽滿扣1分未移回床旁桌、椅各扣1分，未洗手扣2分效果評價20分，節(jié)時省力2. 各單中線齊、四角正、平、緊、美觀，被頭充實、蓋被平整，兩邊內(nèi)折對稱、安全，不暴露病人，護患溝通好，各種管道處理妥當587操作不熟練扣3分，未注意節(jié)力原則扣2分一項未達到扣1分未注意保護患者隱私扣2分，管道未妥當處理扣3分 四、 口腔護理法及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：了解患者病情，評估患者意識，合作程度，口腔清潔度，PH值，口腔黏膜及義齒情況：治療盤內(nèi)置：治療碗（內(nèi)有漱口溶液浸濕的棉球）、彎盤、彎血管鉗、鑷子、壓舌板、水杯及吸水管、治療巾、棉簽、石蠟油、手電筒，根據(jù)病情選擇漱口液，必要時備開口器、拉舌鉗及口腔外用藥4．環(huán)境準備：清潔舒適，光線良好5582未洗手扣3分，其他一項不符合要求扣1分 未評估病人扣5分，評估每缺一項扣1分用物每缺一項扣1分 環(huán)境未準備扣2分操作方法 與程序60分1．攜用物至病床旁，核對、解釋，取得合作 2．協(xié)助患者側(cè)臥或仰臥、頭偏向一側(cè)，面向護士，鋪治療巾于頜下，置彎盤于口角旁3．濕潤口唇，囑病人張口，一手持手電筒，一手持壓舌板輕輕撐開頰部，觀察口腔有無異常，有義齒取下4．協(xié)助病人漱口（昏迷患者禁忌漱口，避免嗆咳和誤吸）清點棉球數(shù)量5．囑患者牙齒咬合，由內(nèi)向外沿牙縫縱向擦洗兩側(cè)牙齒外側(cè)面，囑病人張口依次擦洗對側(cè)牙齒外側(cè)面，囑病人張口依次擦洗對側(cè)牙齒的上內(nèi)側(cè)面、上咬合面、下內(nèi)側(cè)面、下咬合面，再弧形擦洗頰部；同法擦洗近側(cè)，每次夾取一個棉球，一個棉球擦洗一個部位6．擦洗硬腭部、舌面及舌下，最后擦洗口唇，清點棉球數(shù)量，用紗布拭去口角處水漬，再次觀察口腔有無潰瘍，是否清潔；口唇干裂者涂液體石蠟油，口腔黏膜潰瘍局部酌情使用外用藥8．撤去彎盤及治療巾，協(xié)助病人取舒適臥位，必要時協(xié)助佩戴義齒，整理床單位9．處理用物，洗手，記錄5455206555未核對扣3分，未解釋扣2分患者體位不當扣2分，未鋪治療巾、未放置彎盤各扣2分未觀察口腔扣5分，觀察不當扣3分未漱口或出現(xiàn)嗆咳誤吸扣5分，未清點扣3分一處未擦到扣2分，擦洗順序顛倒扣3分，壓舌板使用不正確扣3分一處未擦洗扣2分，擦洗順序顛倒扣3分，未清點扣3分未漱口扣3分，未再次觀察口腔扣3分患者臥位不舒適扣3分，床單位未整理扣2分用物處理不當扣3分，未記錄扣2分 效果評價20分，動作輕柔，口腔黏膜無損傷2. 患者口腔清潔，感覺舒適，無口腔感染、潰瘍等情況，棉球濕度適宜，操作前后數(shù)量正確 5105操作不熟練酌情扣25分，口腔黏膜損傷扣5分口腔清潔不徹底扣510分棉球使用有誤扣25分五、 床上擦浴法及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：了解患者意識、皮膚衛(wèi)生狀況、肢體活動情況及清潔度，做好解釋，取得配合，詢問是否需要使用便器 ：治療車上備清潔衣褲和被服、浴巾2條、毛巾2條、浴皂、臉盆2個、梳子、剪刀、水桶2個（一只呈50℃~52℃熱水、另一只盛污水）、50%酒精、棉簽、彎盤，另備便盆，屏風，護膚品） 4．環(huán)境準備：根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)室溫24℃以上，關(guān)閉門窗，用屏風遮擋病人5582一項未做到扣2分，未洗手扣3分 未評估病人扣5分，評估不全面扣2分~5分用物每少一項扣1分 一項未做到扣2分操作方法 與程序60分1．攜用物至病床旁，核對、解釋，取得合作 2．置面盆于床旁凳上，毛巾圍于患者頸下，小毛巾以手套狀包于右手，擦洗面部，順序由內(nèi)眥、外眥、前額、面頰、鼻部、頸部、耳后、擦洗2遍（第一遍以微濕毛巾，第二遍以擰干毛巾）3．脫上衣（方法：先近或健側(cè)，再遠或患側(cè)），將大毛巾置于擦洗部位下，擦洗順序：雙上肢→雙手→換水；胸→腹部→后頸部→背部→臀部。梳去脫落的頭發(fā)，置于彎盤中，酌情涂護膚霜。交代留置導尿管期間的注意事項，根據(jù)病情定時夾管，洗手，記錄注意事項：防脫管、保持引流通暢、防逆行感染、多飲水，定時夾管記錄內(nèi)容：導尿時間、尿色、性質(zhì)、量、病人反應335285551053335未查對扣2分，未解釋扣1分 未清洗外陰扣3分體位不正確扣3分，未注意保暖扣2分 一項未做到扣1分消毒順序顛倒扣5分，擦洗方法不正確扣3分一項未做到扣1分戴手套方法不正確扣4分，洞巾鋪放不規(guī)范扣1分 一項未做到扣2分程序顛倒扣4分，尿管插入深度不正確扣4分尿管未妥善固定扣3分，注入液體不合適扣2分一項未做到扣1分集尿袋未妥善固定扣1分，患者臥位不舒適扣1分，未注明更換日期扣1分用物處理不當扣2分，未洗手扣1分，未記錄扣2分效果評價15分、步驟正確，動作輕柔，無黏膜損傷發(fā)生2. 嚴格遵守無菌操作原則，注意私密性555操作不熟練扣3分~5分，損傷黏膜扣5分違反無菌操作原則扣5分關(guān)心愛護病人不夠扣2分，暴露病人過多扣3分四、 膀胱沖洗技術(shù)操作及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：評估患者病情、自理能力及合作程度；患者尿液的性狀、顏色，有無尿頻、尿急、尿痛，尿管是否通暢，解釋沖洗的目的，取得患者合作：治療碗、彎盤、三升沖洗液、棉簽、%碘伏4．環(huán)境準備：環(huán)境安靜，注意遮擋病人5555未洗手扣3分， 其他一項未做到扣1分， 未評估扣5分，評估缺一項扣1分 用物缺一項扣1分環(huán)境未準備扣5分操作方法 與程序60分1．攜用物至病床旁，檢查并核對，取舒適體位，要求液面距離床面約60cm（三叉）輸入口，將輸液管末端接在三腔導尿管的輸入端，沖洗，同時打開尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度，必要時根據(jù)流出液性質(zhì)進行滴速調(diào)節(jié)，患者反應及沖洗液的量和顏色并保持通暢，取下沖洗管，消毒導尿管口，更換尿袋，位置低于恥骨聯(lián)合水平7．醫(yī)囑停止沖洗時，取下沖洗管，堵塞導尿管輸入口，夾閉尿袋，并觀察尿液情況，保持引流通暢，協(xié)助患者取舒適體位，并交代注意事項，洗手，記錄 551010105555未核對扣3分，體位不舒適扣2分 未排氣扣2分，高度不正確扣3分 未消毒扣5分，接錯入口扣5分未打開尿袋扣5分，未根據(jù)流出液顏色調(diào)節(jié)速度扣5分未觀察扣5分，沖洗不通暢扣5分未消毒導尿管口2分，尿袋位置不正確扣3分未堵塞尿管輸入口扣2分，未夾閉尿袋扣3分患者體位不舒適扣2分，未交代注意事項扣3分 用物處理不當扣2分，未洗手扣2分，未記錄扣1分效果評價20分、輕穩(wěn)2. 注意關(guān)愛病人，保護病人隱私5105操作不熟練扣5分 未體現(xiàn)關(guān)愛病人扣5分，未保護病人隱私扣5分無菌技術(shù)不嚴格扣5分五、 大量不保留灌腸法及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：了解患者病情（對急腹癥、妊娠早期、消化道出血、嚴重心血管疾病等患者禁止灌腸），評估患者意識、生命體征、排便情況、自理能力及合作程度：（1）治療盤內(nèi)備：灌腸筒1套、肛管1根、潤滑劑、血管鉗或夾子1把、棉簽（2）治療盤外被：彎盤、衛(wèi)生紙、水溫計、一次性手套2只、橡膠單、治療巾、輸液架、便盆、屏風、灌腸液（%~%肥皂水，生理鹽水） 4．環(huán)境準備：酌情關(guān)門窗，用屏風遮擋 5582未洗手扣3分， 其他一項未做到扣1分， 評估不全每缺一項扣1分 用物每缺一項扣1分環(huán)境準備未做扣2分操作方法 與程序60分1．核對醫(yī)囑，配制好灌腸液，保證觀察溶液的劑量、溫度適宜（成人每次用量為500ml~1000ml,小兒200ml~500ml,傷寒病人液體量＜500ml，肝性腦病患者禁用肥皂水，溶液溫度一般為39℃~41℃，降溫時用28℃~32℃，中暑用4℃），核對、解釋，取得合作 ，雙膝屈曲褪褲至膝，臀部移至床沿，臀下墊橡膠單、治療巾、置彎盤于臀邊，蓋好被子，只暴露臀部 ，液面高于肛門40cm~60cm(傷寒病人灌腸筒液面距離肛門不得高于30cm)，連接肛管，潤滑肛管前端，排盡管內(nèi)氣體，夾管，左手分開肛門，暴露肛門口，右手將肛管輕輕插入直腸7cm~10cm（小兒插入深度4cm~7cm）,固定肛管，開放血管鉗/夾子，使液體緩緩流入，密切觀察液面下降情況及患者的反應，如患者感覺腹脹或便意，囑患者張口深呼吸，放松腹部，如腹痛劇烈，應立即停止，并向醫(yī)生匯報，用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出，并擦凈肛門，肛管放入彎盤，取下手套，囑患者盡量保留5min~10min后再排便。有治療性牽引者變換臥位時不能放松牽引。、敷料、導管等情況，妥善固定導管，根據(jù)需要為患者叩背，脊椎損傷、脊椎手術(shù)等患者按軸線翻身法翻身軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60℃，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護頸部，做好交班▲協(xié)助患者移向床頭1．向患者及家屬解釋操作目的、過程及配合事項，必要時將蓋被折疊至床尾或一側(cè)，枕頭橫立于床頭（兩人協(xié)助），使患者仰臥屈膝，交叉托住患者頸肩部和臀部，或一人托住肩及腰部，一人托住臀及腘窩處，兩人同時抬起患者移向床頭，協(xié)助患者取舒適臥位55551051055551010515105未核對扣3分，未解釋扣2分準備不充分酌情扣分一項未做到扣2分 體位不正確不得分順序錯誤扣3分，動作生硬、粗暴扣5分，未注意節(jié)力原則扣2分未做到不得分一處未墊扣2分，患者體位不舒適、肢體各關(guān)節(jié)未處于功能位扣5分 未檢查扣2分，導管未妥善固定扣3分未做到扣5分未記錄扣3分，未交班扣2分未解釋扣5分管道及輸液未安置扣5分，蓋被未處理扣5分未放平支架扣5分，枕頭未處置扣5分 體位未安置扣5分方法錯誤扣5分，動作生硬、粗暴扣5分，未注意節(jié)力原則扣5分未放回枕頭扣5分，臥位不適扣5分未整理床鋪扣5分效果評價20分2. 無并發(fā)癥發(fā)生，病人安全、舒適、穩(wěn)重、節(jié)力677病人不配合扣6分皮膚擦傷、導管脫落扣7分不熟練扣4分，不節(jié)力扣3分三、 制動護理及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評估患者：評估病人病情、意識狀態(tài)、肌肉和關(guān)節(jié)活動情況、制動部位皮膚色澤、溫度及完整性，配合程度、自理能力、非制動部位的活動能力 ：全身約束帶：大毛巾、毛毯、大單繃帶；肢體約束帶、紗布或繃帶，棉墊、軟枕 4．環(huán)境準備：屏風遮擋，調(diào)節(jié)室溫5852未洗手扣3分，其他一項未做到扣1分， 未評估扣8分，評估少一項扣1分 用物少一項扣1分環(huán)境未評估扣2分操作方法 與程序60分分▲全身及肢體制動1．核對、解釋，取得患者及家屬合作，簽約束帶使用告知書：（1）將大單折成自患者肩部至踝部的長度，將患者放于中間（2）以靠近護士一側(cè)大單緊緊包住同側(cè)患者的上肢、軀干和雙腳，至對側(cè)患者的腋窩處緊掖于身下（3）再將大單另一側(cè)包裹手臂及身體后，緊掖于靠護士一側(cè)身下：（1）暴露約束部位（手腕或足踝），以棉墊或紗布包裹（2）用約束帶打成雙套結(jié)，將雙套套在棉墊外（3）輕拉約束帶，松緊適度，以能