【正文】 ；觀察病情仔細，利于手術(shù)操作 5555操作不熟練酌情扣2分~5分， 一項未做到扣3分觀察處理病情不當(dāng)扣5分未達到效果不得分六、 回流灌腸技術(shù)操作及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：評估病情、年齡、能否下床、是否排便及合作程度。、敷料、導(dǎo)管等情況，妥善固定導(dǎo)管，脊椎損傷、脊椎手術(shù)等患者按軸線翻身法翻身，做好交班▲平臥位1．?dāng)y用物至病床旁，核對、解釋，取得合作，有敷料者應(yīng)先檢查，必要時更換敷料。若為骨折病人，應(yīng)有木板墊于平車上，并將骨折部位布置妥當(dāng)；若為頸椎、腰椎骨折或病情較重的病人，應(yīng)備有帆布中單或布中單。禁擦區(qū)：枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊、足底、面色蒼白，脈速，呼吸異常等，協(xié)助穿好衣服，取舒適體位，整理床單位，洗手，記錄擦浴時間、效果、反應(yīng)，如體溫＜39℃，取下冰袋 54610664658未核對扣3分，未解釋扣2分 一項未做到扣2分放錯位扣4分，少放一處扣2分未暴露擦浴部位扣3分，未墊毛巾扣3分，手法不對扣4分，毛巾太濕扣4分順序不符合要求扣6分，暴露病人過多扣3分擦拭過程中未觀察病情變化扣2分，擦拭時間超過20min扣1分，未觀察扣4分未取下熱水袋扣3分，患者臥位不舒適扣3分用物處理不正確扣2分，未洗手扣1分，未記錄扣2分未復(fù)測體溫扣3分，體溫＜39℃ ，未取下冰袋扣5分效果評價20分，方法、時間正確，患者無不適，溝通有效 1010不熟練扣5分，方法和時間不正確各扣2分，患者不適扣1分與患者溝通不夠扣5分，未體現(xiàn)關(guān)愛患者扣5分二、 冷濕敷使用法及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評估患者：了解患者病情，評估患者年齡、體溫、治療情況、局部組織狀態(tài)、皮膚情況、意識、活動能力及合作程度、有無傷口及用冷禁忌癥：面盆（放冰塊和冷水）、敷墊2塊（略大于患處面積）、彎盤、紗布、血管鉗2把、小橡膠單及治療巾各1塊、凡士林、棉簽干毛巾 4．環(huán)境準備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門窗，必要時用屏風(fēng)遮擋 5582未洗手扣3分，其他一項未做到扣1分，未評估扣5分，評估少一項扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準備未做扣2分操作方法 與程序60分1．?dāng)y用物至病床旁，核對、解釋 、下墊小橡膠單好治療巾，熱水袋于足底部，下墊大毛巾，將小毛巾浸入乙醇（溫水）內(nèi)，擰 ~5min更換一次敷布，敷布位置及患者反應(yīng)~20min，用于降溫時，則于冷濕敷30min后測量體溫，降至38℃以下，停用 ，撤掉敷布和紗布，擦干局部皮膚，協(xié)助患者取舒適臥位，處理用物，記錄冷敷部位、時間、效果、患者反應(yīng)5648688555未核對扣3分，未解釋扣2分臥位不舒適扣2分，患處未充分暴露扣2分，未墊小橡膠單和治療巾扣2分 未做到扣4分滴水扣4分，部位不正確扣4分未按要求更換扣6分一項未觀察到扣3分時間不夠或過長扣5分，降溫后未復(fù)測體溫扣3分一項未做到扣2分未整理扣2分，臥位不舒適扣2分，用物處理不當(dāng)扣1分未記錄或記錄不全扣2~5分效果評價20分，患者無不適 1055出現(xiàn)凍傷等并發(fā)癥扣10分未觀察扣5分未及時更換敷布扣5分三、 降溫毯使用及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評估患者：評估患者病情，年齡、意識、體溫、局部皮膚組織情況、活動能力及合作程度、治療情況，有無用冷禁忌癥：降溫毯、中單、體溫表、滅菌蒸餾水、穩(wěn)壓電源4．環(huán)境準備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門窗，必要時用屏風(fēng)遮擋 5852未洗手扣3分，其他一項未做到扣1分，未評估扣5分，評估少一項扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準備未做到扣2分操作方法 與程序60分1．將貯水槽內(nèi)加滿蒸餾水，選擇并調(diào)節(jié)降溫毯預(yù)置溫度“啟動”鍵，進入工作狀態(tài)，將降溫毯面上覆蓋一中單，并置于病人身下、生命體征，30min~60min測體溫一次，水位報警及時處理，先關(guān)閉主屏開關(guān)后斷電源，然后取下傳感器，整理床單位，協(xié)助病人舒適體位，清潔儀器，消毒符合要求，洗手，記錄444288848433未加蒸餾水扣4分未做到扣4分未做到扣4分；溫度設(shè)置不當(dāng)扣3分未做到不得分未檢查扣4分，未鋪中單扣4分連接錯誤扣8分未連接傳感器扣8分未觀察降溫儀工作狀態(tài)扣4分未觀察體溫扣5分，水位報警不會處理扣3分關(guān)閉開關(guān)順序錯誤扣4分未及時撤下冰毯扣2分，一項未做到扣2分用物處理不正確扣3分，未洗手或未記錄扣2分效果評價20分，程序流暢5555不熟練扣3分，程序錯誤扣5分未及時觀察體溫及病情變化扣5分未達到效果扣5分有并發(fā)癥扣5分四、 冰帽、冰枕、冰袋使用方法及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評估患者：評估患者病情，年齡、意識、體溫、局部皮膚組織情況、活動能力及合作程度、治療情況，有無用冷禁忌癥：冰帽、冰枕、冰袋、布套、冰塊、盆、木槌、海綿墊、肛表、橡膠單及中單、治療巾、海綿、小枕4．環(huán)境準備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門窗，必要時用屏風(fēng)遮擋 5852未洗手扣3分，其他一項未做到扣1分，未評估扣5分，評估少一項扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準備未做到扣2分操作方法 與程序60分1．檢查冰帽、冰枕或冰袋有無破損 、冰帽或冰槽約2/3滿、扎緊袋口，擦干外壁水漬，核對、解釋，取得合作，鋪橡膠單及中單于患者頭下，鋪治療巾于冰帽內(nèi)，將患者頭部置于冰帽內(nèi)，用海綿墊于患者的兩耳廓處及枕頸部，將小枕墊于患者肩下；冰袋置于所需部位，嚴格交接班，觀察體溫變化（用于治療不超過30min；用于降溫，30min測量體溫一次，體溫降至38℃以下取下冰袋，冰帽持續(xù)頭部降溫，保持肛溫在33℃左右），擦凈皮膚，協(xié)助病人舒適體位，倒掛晾干，布套清潔晾干備用，洗手，記錄344451015645未檢查扣3分裝得太滿或太少扣2分未排氣扣2分，未擦干水漬扣2分未檢查扣2分，未套布套扣2分未核對扣3分，未解釋扣2分一項未做扣2分，放置位置不合適扣8分未連接傳感器扣8分未觀察皮膚情況扣5分，未交班扣5分，時間過長扣5分一項未做到扣3分 一項未做到扣3分用物處理不正確扣2分，未洗手或未記錄各扣2分效果評價20分，放置位置正確，無凍傷等并發(fā)癥發(fā)生5555不熟練扣3分，放置位置不正確扣5分未及時觀察體溫及病情變化扣5分未達到效果扣5分有并發(fā)癥扣5分第五章 皮膚、傷口、造口護理一、 壓瘡預(yù)防護理及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩、帽子 2．評估患者：全身狀況、活動能力、營養(yǎng)情況、壓瘡易發(fā)因素。評估自理能力、有無傷口敷料、治療性導(dǎo)管、有無石膏固定、有無治療性牽引、夾板固定，身體有無移動障礙。首次灌腸需查看鋇灌腸平片 ，雙膝屈曲，將橡膠單、治療巾墊于臀下，臀下置便盆，固定并遮擋患兒，協(xié)助者站在左側(cè)；液狀石蠟油潤滑肛管前端及肛門處，分開臀部，置入肛管。排氣，連接輸液器，調(diào)節(jié)輸液速度（保持輸液速度恒定，一般用輸液泵來輸注營養(yǎng)液，開始20ml/h），有無輸液反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生（包括與中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥及與代謝有關(guān)的并發(fā)癥），用20ml生理鹽水沖管，肝素液封管，清理用物，記錄101020105555未核對扣5分，配制不正確扣5分 未核對扣7分，未解釋扣3分未消毒扣5分，未沖管扣5分，未排氣扣3分，液面過高過低扣2分，連接有誤扣5分未調(diào)節(jié)速度扣5分，滴速調(diào)整不正確扣3分未觀察病人反應(yīng)扣5分未沖封管扣5分未交代注意事項扣3分，用物未分類清理扣2分未洗手扣2分，未記錄扣3分效果評價10分、輕穩(wěn)，無黏膜損傷及其他并發(fā)癥2. 胃管位置正確、通暢、無脫出、藥物及水分的攝取532視熟練程度酌情扣2分~5分胃管位置不正確、不通暢各扣3分對患者營養(yǎng)支持不足扣2分三、 女病人留置導(dǎo)尿術(shù)及質(zhì)量評價 項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：了解患者病情，評估患者的意識、心理狀況、合作程度、自理能力，膀胱充盈度及會陰部情況：（1）外陰初步消毒用物：治療碗1個（內(nèi)置消毒液，棉球10余個，血管鉗或鑷子1把），彎盤1個，一次性手套（2）無菌導(dǎo)尿包：內(nèi)有治療碗1個，彎盤1個，尿管1根（核實型號、種類），小藥杯1個（內(nèi)盛4個棉球）、血管鉗2把，石蠟油棉球，標本瓶1個，洞巾1塊，治療巾1塊，紗布1塊（3）其他：引流袋1個，無菌持物鉗和容器1套，無菌手套1雙，消毒溶液，小橡膠單和治療巾1套，浴巾1條，便器，注射器，生理鹽水（最好為滅菌注射用水），必要時備屏風(fēng) 4．環(huán)境準備：關(guān)門窗，用屏風(fēng)遮擋，調(diào)節(jié)室溫至25℃~28℃，光線適宜 5582未洗手扣3分， 其他一項未做到扣1分， 未評估扣5分，評估缺一項扣1分 環(huán)境未準備扣2分操作方法 與程序65分1．?dāng)y用物至病床旁，核對、解釋，取得合作，移開床旁椅于同側(cè)床尾 ，將便盆放在同側(cè)床旁椅上，協(xié)助病人脫去對側(cè)褲腿蓋在近側(cè)腿部，蓋上浴巾，對側(cè)下肢用被遮蓋，取仰臥屈膝位，兩腿略外展，暴露外陰，彎盤置于近外陰處，換藥碗放置于患者兩腿之間，右手持鑷子夾棉球由外向內(nèi)，自上而下，依次初步消毒陰阜、兩側(cè)大陰唇，左手分開大陰唇，消毒兩側(cè)小陰唇、尿道口、肛門，脫去手套置于彎盤內(nèi)，將彎盤等用物移至床尾，打開導(dǎo)尿包外層包布，用無菌持物鉗打開內(nèi)層，夾取小藥杯，倒消毒液入藥杯，浸濕棉球。隨時調(diào)節(jié)水溫，添加熱水。洗頭過程中觀察患者反應(yīng)并溝通，了解患者需求，一手托住頭部，一手撤去洗頭盆，再用大毛巾擦干或用電吹風(fēng)吹干，梳理成型。撤去洞巾，用紗布擦拭外陰，脫去手套至彎盤內(nèi)，妥善地固定在低于恥骨聯(lián)合的高度，撤去所有用物，協(xié)助穿褲，取舒適體位，整理床單位，首次放尿不應(yīng)超過1000ml。觀察有無傷口敷料、治療性導(dǎo)管、有無石膏固定、有無治療性牽引等 ：軟枕、翻身卡4．環(huán)境準備：屏風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫5852未洗手扣3分，其他一項未做到扣1分， 未評估扣8分，評估少一項扣1分 未準備不得分，用物每缺一項扣2分環(huán)境準備未做扣2分操作方法 與程序60分▲側(cè)臥位1．?dāng)y用物至病床旁，核對、解釋，取得合作，有敷料者應(yīng)先檢查，必要時更換敷料。顱腦手術(shù)后頭部只能健側(cè)臥位或平臥，拉起對側(cè)護欄，雙手置于腹部，雙腿屈曲，用合力抬起患者上身移向近側(cè)，再將患者臀部、下肢抬起移向近側(cè)，再將患者臀部、下肢抬起移近并屈膝，使患者盡量靠近護士，一手托膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，背向護士，兩膝間和胸前墊上軟枕，將患者擺好舒適的體位，肢體各關(guān)節(jié)處于功能位。躁動者、淤血紅潤期用透明貼膜予以局部保護皮膚，同時增加翻身次數(shù)，防止局部皮膚持續(xù)受壓，防燙傷或凍傷，有水泡者用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體；潰瘍期予以定時換藥，必要時給予氣墊床：指導(dǎo)患者進食高營養(yǎng)、高熱量、高蛋白、高纖維素食物，必要時遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)；教會患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施，指導(dǎo)功能障礙患者功能鍛煉，整理用物，記錄3356510510553未查對扣3分一處不到位扣2分未清潔皮膚扣5分操作不正確扣4分，時間不正確扣2分一項未做扣3分 未及時變換體位扣5分，未及時處理扣5分未及時觀察扣5分處理不正確扣5分，未及時處理扣5分體位不舒適扣2分，處理不正確扣3分未指導(dǎo)扣5分一項未做到扣1分效果評價20分，病人感到舒適，護患溝通好，保護病人自尊5105患者皮膚不清潔扣5分未達到目的，酌情扣5分~10分關(guān)心患者不夠扣5分二、 壓瘡換藥技術(shù)操作及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前