【正文】 顱腦手術(shù)后頭部只能健側(cè)臥位或平臥，拉起對(duì)側(cè)護(hù)欄，雙手置于腹部，雙腿屈曲，用合力抬起患者上身移向近側(cè)，再將患者臀部、下肢抬起移向近側(cè)，再將患者臀部、下肢抬起移近并屈膝，使患者盡量靠近護(hù)士，一手托膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，背向護(hù)士，兩膝間和胸前墊上軟枕，將患者擺好舒適的體位，肢體各關(guān)節(jié)處于功能位。撤去洞巾，用紗布擦拭外陰，脫去手套至彎盤內(nèi)，妥善地固定在低于恥骨聯(lián)合的高度，撤去所有用物，協(xié)助穿褲，取舒適體位，整理床單位，首次放尿不應(yīng)超過1000ml。隨時(shí)調(diào)節(jié)水溫，添加熱水。首次灌腸需查看鋇灌腸平片 ，雙膝屈曲，將橡膠單、治療巾墊于臀下，臀下置便盆，固定并遮擋患兒，協(xié)助者站在左側(cè)；液狀石蠟油潤滑肛管前端及肛門處，分開臀部，置入肛管。禁擦區(qū)：枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊、足底、面色蒼白，脈速，呼吸異常等，協(xié)助穿好衣服，取舒適體位，整理床單位，洗手，記錄擦浴時(shí)間、效果、反應(yīng)，如體溫＜39℃，取下冰袋 54610664658未核對(duì)扣3分，未解釋扣2分 一項(xiàng)未做到扣2分放錯(cuò)位扣4分，少放一處扣2分未暴露擦浴部位扣3分，未墊毛巾扣3分，手法不對(duì)扣4分，毛巾太濕扣4分順序不符合要求扣6分，暴露病人過多扣3分擦拭過程中未觀察病情變化扣2分，擦拭時(shí)間超過20min扣1分，未觀察扣4分未取下熱水袋扣3分，患者臥位不舒適扣3分用物處理不正確扣2分，未洗手扣1分，未記錄扣2分未復(fù)測(cè)體溫扣3分，體溫＜39℃ ，未取下冰袋扣5分效果評(píng)價(jià)20分，方法、時(shí)間正確，患者無不適，溝通有效 1010不熟練扣5分，方法和時(shí)間不正確各扣2分，患者不適扣1分與患者溝通不夠扣5分，未體現(xiàn)關(guān)愛患者扣5分二、 冷濕敷使用法及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：了解患者病情，評(píng)估患者年齡、體溫、治療情況、局部組織狀態(tài)、皮膚情況、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度、有無傷口及用冷禁忌癥：面盆（放冰塊和冷水）、敷墊2塊（略大于患處面積）、彎盤、紗布、血管鉗2把、小橡膠單及治療巾各1塊、凡士林、棉簽干毛巾 4．環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門窗，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋 5582未洗手扣3分，其他一項(xiàng)未做到扣1分，未評(píng)估扣5分，評(píng)估少一項(xiàng)扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做扣2分操作方法 與程序60分1．?dāng)y用物至病床旁，核對(duì)、解釋 、下墊小橡膠單好治療巾，熱水袋于足底部，下墊大毛巾，將小毛巾浸入乙醇（溫水）內(nèi)，擰 ~5min更換一次敷布，敷布位置及患者反應(yīng)~20min，用于降溫時(shí)，則于冷濕敷30min后測(cè)量體溫，降至38℃以下，停用 ，撤掉敷布和紗布，擦干局部皮膚，協(xié)助患者取舒適臥位，處理用物，記錄冷敷部位、時(shí)間、效果、患者反應(yīng)5648688555未核對(duì)扣3分，未解釋扣2分臥位不舒適扣2分，患處未充分暴露扣2分，未墊小橡膠單和治療巾扣2分 未做到扣4分滴水扣4分，部位不正確扣4分未按要求更換扣6分一項(xiàng)未觀察到扣3分時(shí)間不夠或過長扣5分，降溫后未復(fù)測(cè)體溫扣3分一項(xiàng)未做到扣2分未整理扣2分，臥位不舒適扣2分，用物處理不當(dāng)扣1分未記錄或記錄不全扣2~5分效果評(píng)價(jià)20分，患者無不適 1055出現(xiàn)凍傷等并發(fā)癥扣10分未觀察扣5分未及時(shí)更換敷布扣5分三、 降溫毯使用及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：評(píng)估患者病情，年齡、意識(shí)、體溫、局部皮膚組織情況、活動(dòng)能力及合作程度、治療情況，有無用冷禁忌癥：降溫毯、中單、體溫表、滅菌蒸餾水、穩(wěn)壓電源4．環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門窗，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋 5852未洗手扣3分，其他一項(xiàng)未做到扣1分，未評(píng)估扣5分，評(píng)估少一項(xiàng)扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做到扣2分操作方法 與程序60分1．將貯水槽內(nèi)加滿蒸餾水，選擇并調(diào)節(jié)降溫毯預(yù)置溫度“啟動(dòng)”鍵，進(jìn)入工作狀態(tài)，將降溫毯面上覆蓋一中單，并置于病人身下、生命體征，30min~60min測(cè)體溫一次，水位報(bào)警及時(shí)處理，先關(guān)閉主屏開關(guān)后斷電源，然后取下傳感器，整理床單位，協(xié)助病人舒適體位，清潔儀器，消毒符合要求，洗手，記錄444288848433未加蒸餾水扣4分未做到扣4分未做到扣4分；溫度設(shè)置不當(dāng)扣3分未做到不得分未檢查扣4分，未鋪中單扣4分連接錯(cuò)誤扣8分未連接傳感器扣8分未觀察降溫儀工作狀態(tài)扣4分未觀察體溫扣5分，水位報(bào)警不會(huì)處理扣3分關(guān)閉開關(guān)順序錯(cuò)誤扣4分未及時(shí)撤下冰毯扣2分，一項(xiàng)未做到扣2分用物處理不正確扣3分，未洗手或未記錄扣2分效果評(píng)價(jià)20分，程序流暢5555不熟練扣3分，程序錯(cuò)誤扣5分未及時(shí)觀察體溫及病情變化扣5分未達(dá)到效果扣5分有并發(fā)癥扣5分四、 冰帽、冰枕、冰袋使用方法及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：評(píng)估患者病情，年齡、意識(shí)、體溫、局部皮膚組織情況、活動(dòng)能力及合作程度、治療情況，有無用冷禁忌癥：冰帽、冰枕、冰袋、布套、冰塊、盆、木槌、海綿墊、肛表、橡膠單及中單、治療巾、海綿、小枕4．環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門窗，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋 5852未洗手扣3分，其他一項(xiàng)未做到扣1分，未評(píng)估扣5分，評(píng)估少一項(xiàng)扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做到扣2分操作方法 與程序60分1．檢查冰帽、冰枕或冰袋有無破損 、冰帽或冰槽約2/3滿、扎緊袋口，擦干外壁水漬，核對(duì)、解釋，取得合作，鋪橡膠單及中單于患者頭下，鋪治療巾于冰帽內(nèi)，將患者頭部置于冰帽內(nèi)，用海綿墊于患者的兩耳廓處及枕頸部，將小枕墊于患者肩下；冰袋置于所需部位，嚴(yán)格交接班，觀察體溫變化（用于治療不超過30min；用于降溫，30min測(cè)量體溫一次，體溫降至38℃以下取下冰袋，冰帽持續(xù)頭部降溫，保持肛溫在33℃左右），擦凈皮膚，協(xié)助病人舒適體位，倒掛晾干，布套清潔晾干備用，洗手，記錄344451015645未檢查扣3分裝得太滿或太少扣2分未排氣扣2分，未擦干水漬扣2分未檢查扣2分，未套布套扣2分未核對(duì)扣3分，未解釋扣2分一項(xiàng)未做扣2分，放置位置不合適扣8分未連接傳感器扣8分未觀察皮膚情況扣5分，未交班扣5分，時(shí)間過長扣5分一項(xiàng)未做到扣3分 一項(xiàng)未做到扣3分用物處理不正確扣2分，未洗手或未記錄各扣2分效果評(píng)價(jià)20分，放置位置正確，無凍傷等并發(fā)癥發(fā)生5555不熟練扣3分，放置位置不正確扣5分未及時(shí)觀察體溫及病情變化扣5分未達(dá)到效果扣5分有并發(fā)癥扣5分第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理一、 壓瘡預(yù)防護(hù)理及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：全身狀況、活動(dòng)能力、營養(yǎng)情況、壓瘡易發(fā)因素。、敷料、導(dǎo)管等情況，妥善固定導(dǎo)管，脊椎損傷、脊椎手術(shù)等患者按軸線翻身法翻身，做好交班▲平臥位1．?dāng)y用物至病床旁，核對(duì)、解釋，取得合作，有敷料者應(yīng)先檢查，必要時(shí)更換敷料。一般成人插入長度為45cm~55cm（3）用石蠟油紗布潤滑胃管前端：（1）一手持紗布托住胃管，一手持胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入（2）當(dāng)胃管插入至10cm~15cm（咽喉部）時(shí)，囑病人做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)至預(yù)定長度為昏迷患者插管：先將患者頭部向后仰，當(dāng)胃管插入10cm~15cm時(shí)左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，將胃管緩慢插入至預(yù)定長度（3）患者如出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，應(yīng)暫停插入，囑病人深呼吸或張口呼吸，休息片刻后再插至預(yù)定長度（4）驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)（注射器抽吸、聽診器聽氣過水音或觀察有無氣泡逸出），固定胃管于鼻翼及頰部，病情允許協(xié)助患者取半臥位：（1）胃管末端接注射器，先回抽見有胃液抽出，再緩慢注入少量溫開水（2）灌注鼻飼流質(zhì)或藥液，每次量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)（3）灌注完畢后，再注入少量溫開水，沖凈胃管（4）將胃管末端反折用紗布包好或蓋上塞子，用橡皮筋系緊或用夾子夾緊，用別針固定（5）協(xié)助病人清潔口鼻部，整理床單位，使病人維持原臥位20min~30min，洗手，記錄45621558205未核對(duì)、解釋各扣2分未取義齒扣2分，臥位不正確扣3分，未清潔鼻腔扣2分戴手套方法不正確扣2分，未測(cè)量胃管長度扣2分，未潤滑胃管口2分 操作不正確不得分清醒患者未交待患者做吞咽動(dòng)作扣2分，胃管插入深度不正確扣3分，昏迷患者插管方法不正確扣5分未觀察病情扣5分未驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)扣5分，未妥善固定口3分未先回抽胃液扣2分，每次灌注量過多扣3分，間隔時(shí)間過短或過長扣3分，鼻飼前后未注入溫開水扣3分，未反折胃管末端扣2分，未固定扣2分，鼻飼后體位不當(dāng)扣3分用物處理不當(dāng)扣3分，未記錄扣2分效果評(píng)價(jià)10分、輕穩(wěn)，無黏膜損傷及其他并發(fā)癥2. 胃管位置正確、通暢、無脫出、藥物及水分的攝取532視熟練程度酌情扣2分~5分胃管位置不正確、不通暢各扣3分對(duì)患者營養(yǎng)支持不足扣2分二、 經(jīng)中心靜脈全腸外營養(yǎng)輸注技術(shù)操作及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：評(píng)估病情及營養(yǎng)狀況、靜脈穿刺情況，進(jìn)行解釋，排空大小便 ：營養(yǎng)液、治療盤、無菌敷料、碘伏、5ml肝素稀釋液、生理鹽水20ml 4．環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔，光線充足，減少人員流動(dòng)5582一項(xiàng)未做到扣2分，未洗手扣3分 未評(píng)估扣5分，評(píng)估缺一項(xiàng)扣1分 用物缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境未準(zhǔn)備扣2分操作方法 與程序60分1．核對(duì)醫(yī)囑，由靜配中心配制營養(yǎng)液，核對(duì)后消毒營養(yǎng)液容器瓶口，插輸液器。操作中注意保護(hù)傷口和各種管路，清理用物，洗手，記錄46645105233552一項(xiàng)未做到扣1分一項(xiàng)未做到扣2分一項(xiàng)未做到扣2分一項(xiàng)未做到扣2分未試水溫扣2分一項(xiàng)未做到扣2分未洗凈扣5分一項(xiàng)未做到扣1分未協(xié)助病人扣2分 一項(xiàng)未做到扣1分一項(xiàng)未做到扣1分未洗臉扣2分，其他酌情扣分一項(xiàng)未做到扣1分效果評(píng)價(jià)20分、易梳理，患者舒適2. 操作過程中隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)擦干頭發(fā)，關(guān)心病人，防止病人著涼1055未做到要求酌情扣分未觀察病情扣5分不關(guān)心病人扣5分 第二章 營養(yǎng)與排泄護(hù)理一、 鼻飼法及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：了解患者病情、營養(yǎng)狀況、鼻腔狀況、意識(shí)、心理狀況及合作程度、既往插管經(jīng)歷，是否有義齒及戴眼鏡，是否使用便器：無菌盤內(nèi)置：治療碗置石蠟油紗布、紗布2塊、無菌手套、夾子或橡皮筋、聽診器、手電筒、溫開水適量、鼻飼流食（38℃~42℃）或藥液，如用滴瓶灌注則備輸液裝置1套及輸液架 4．環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、光線良好5582未洗手扣3分，其他一項(xiàng)未做到扣1分 評(píng)估缺一項(xiàng)扣1分 用物缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境未評(píng)估扣2分操作方法 與程序70分1．?dāng)y用物至病床旁，核對(duì)、解釋并取得合作 2．患者準(zhǔn)備：（1）如戴義齒，應(yīng)取下妥善放置（2）視病情給予半坐位或坐位，無法坐起者取右側(cè)臥位，昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰（3）將治療巾圍于病人頜下，彎盤放在便于取用處（4）觀察鼻腔，選擇通暢一側(cè)，用棉簽清潔鼻腔：（1）戴無菌手套（2）檢查胃管是否通暢，測(cè)量胃管插入的長度，做好標(biāo)記。顱腦手術(shù)后頭部只能健側(cè)臥位或平臥，拉起對(duì)側(cè)護(hù)欄，雙手置于腹部，雙腿屈曲，用合力抬起患者上身移向近側(cè)，再將患者臀部、下肢抬起移向近側(cè)，再將患者臀部、下肢抬起移近并屈膝，使患者盡量靠近護(hù)士，一手托膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，背向護(hù)士，兩膝間和胸前墊上軟枕，將患者擺好