【正文】 舒適的體位，肢體各關(guān)節(jié)處于功能位。已發(fā)生壓瘡者評估局部皮膚情況、壓瘡發(fā)生的原因、部位和輕重程度：皮膚保護劑，透明貼（潰瘍貼），氣圈，氣墊，毛巾，面盆，溫熱水4．環(huán)境準備：拉上隔簾或用屏風遮擋。協(xié)助者固定肛管（39℃~41℃），每次20ml~40ml,緩緩注入肛管。每部位擦洗四遍，第一遍浴皂，第二遍微濕毛巾，第三遍擰干毛巾，第四遍干浴巾，根據(jù)情況換水及毛巾（上肢由遠心端擦洗，乳房環(huán)形擦洗，腹部以臍為中心順結(jié)腸走向擦洗）（先近或患側(cè)，再對或健側(cè)），協(xié)助脫褲、水、毛巾，擦洗下肢，先近側(cè)，再對側(cè)，溫水泡腳并擦干 換水，清洗會陰，更換清潔褲子，梳理頭發(fā)，根據(jù)需要修剪指、趾甲，整理床單位，協(xié)助取舒適體位，洗手，記錄561453107244未核對扣3分，未解釋扣2分毛巾疊法不正確扣1分，一處未擦到扣1分，順序錯誤扣2分，少擦一遍扣3分脫衣服方法不正確扣3分，未用大毛巾扣2分，一處未擦到扣2分，順序錯誤扣2分，每少擦一遍扣3分 未按摩不得分穿衣服方法不正確扣3分未換毛巾、盆、水扣2分，一處未擦到扣3分，每少擦一遍扣3分 未換水扣3分，未清洗會陰扣4分一項未做到扣2分未整理床單位扣2分；患者體位不舒適扣2分用物清理不當扣2分，未記錄扣2分效果評價20分，皮膚清潔2. 患者口腔清潔，感覺舒適，無口腔感染、潰瘍等情況，棉球濕度適宜，操作前后數(shù)量正確 1055皮膚不清潔一處扣2分不關(guān)心愛護病人扣2分，未保護患者隱私扣3分與病人交流不夠扣25分 六、 床上洗頭法及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：頭發(fā)情況及自理能力，患者病情及治療情況：治療車、洗頭盆、水壺（內(nèi)盛40℃~45℃熱水）、水桶、便盆、橡膠單、別針、棉球2個、彎盤、梳子。囑患者協(xié)調(diào)配合，避免污染，鋪洞巾，構(gòu)成無菌區(qū)域，并利于操作，檢查氣囊，抽吸生理鹽水，潤滑尿管前端置于換藥碗內(nèi)，左手分開并固定小陰唇，右手持鑷子夾取棉球由內(nèi)向外，自上而下依次消毒尿道口、兩側(cè)小陰唇、再次消毒尿道口；并將彎盤移至無菌區(qū)外；左手繼續(xù)固定小陰唇，右手將換藥碗移至會陰旁，用血管鉗夾持尿管輕輕插入尿道4cm~6cm,見尿液流出再插入1cm~2cm,插管時囑患者張口呼吸，可減輕腹肌和尿道括約肌的張力，易于插管，并夾閉尿管開口，向氣囊內(nèi)注入10ml ~20ml生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定于膀胱內(nèi)，開放導(dǎo)尿管。有治療性牽引者變換臥位時不能放松牽引。、敷料、導(dǎo)管等情況，妥善固定導(dǎo)管，根據(jù)需要為患者叩背，脊椎損傷、脊椎手術(shù)等患者按軸線翻身法翻身軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60℃，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護頸部，做好交班▲協(xié)助患者移向床頭1．向患者及家屬解釋操作目的、過程及配合事項，必要時將蓋被折疊至床尾或一側(cè)，枕頭橫立于床頭（兩人協(xié)助），使患者仰臥屈膝，交叉托住患者頸肩部和臀部，或一人托住肩及腰部，一人托住臀及腘窩處，兩人同時抬起患者移向床頭，協(xié)助患者取舒適臥位55551051055551010515105未核對扣3分，未解釋扣2分準備不充分酌情扣分一項未做到扣2分 體位不正確不得分順序錯誤扣3分，動作生硬、粗暴扣5分，未注意節(jié)力原則扣2分未做到不得分一處未墊扣2分，患者體位不舒適、肢體各關(guān)節(jié)未處于功能位扣5分 未檢查扣2分，導(dǎo)管未妥善固定扣3分未做到扣5分未記錄扣3分，未交班扣2分未解釋扣5分管道及輸液未安置扣5分，蓋被未處理扣5分未放平支架扣5分，枕頭未處置扣5分 體位未安置扣5分方法錯誤扣5分，動作生硬、粗暴扣5分，未注意節(jié)力原則扣5分未放回枕頭扣5分，臥位不適扣5分未整理床鋪扣5分效果評價20分2. 無并發(fā)癥發(fā)生，病人安全、舒適、穩(wěn)重、節(jié)力677病人不配合扣6分皮膚擦傷、導(dǎo)管脫落扣7分不熟練扣4分，不節(jié)力扣3分三、 制動護理及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評估患者：評估病人病情、意識狀態(tài)、肌肉和關(guān)節(jié)活動情況、制動部位皮膚色澤、溫度及完整性，配合程度、自理能力、非制動部位的活動能力 ：全身約束帶：大毛巾、毛毯、大單繃帶；肢體約束帶、紗布或繃帶，棉墊、軟枕 4．環(huán)境準備：屏風遮擋，調(diào)節(jié)室溫5852未洗手扣3分，其他一項未做到扣1分， 未評估扣8分，評估少一項扣1分 用物少一項扣1分環(huán)境未評估扣2分操作方法 與程序60分分▲全身及肢體制動1．核對、解釋，取得患者及家屬合作，簽約束帶使用告知書：（1）將大單折成自患者肩部至踝部的長度，將患者放于中間（2）以靠近護士一側(cè)大單緊緊包住同側(cè)患者的上肢、軀干和雙腳，至對側(cè)患者的腋窩處緊掖于身下（3）再將大單另一側(cè)包裹手臂及身體后，緊掖于靠護士一側(cè)身下：（1）暴露約束部位（手腕或足踝），以棉墊或紗布包裹（2）用約束帶打成雙套結(jié)，將雙套套在棉墊外（3）輕拉約束帶，松緊適度，以能放進1或2撗指為宜（4）將約束帶固定于兩側(cè)床緣，結(jié)頭不能讓患者控制，整理床單位，交代注意事項，記錄（使用約束帶的原因、時間、局部血液循環(huán)狀況、皮膚的完整性等），密切觀察約束帶部門皮膚狀況，定時松解▲ 石膏固定，抬高患肢30℃~40℃；髖人字石膏用軟枕墊起腰部，懸空臀部、溫度、皮膚顏色及活動情況，評估患肢是否腫脹，觀察其表面滲血情況，軀干石膏病人觀察是否有惡心、嘔吐、腹脹，不可在石膏上覆蓋被、毯，使其暴露通風，自然干燥；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚，須用手掌托住石膏，忌用手指按壓；石膏干固后有脆性，采用滾動法翻身，勿對關(guān)節(jié)處實施成角應(yīng)力（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖▲牽引~400；顱骨牽引抬高床頭150~300 ，懸吊牽引病人臀部應(yīng)離床3cm~5cm，骨牽引為體重的1/12~1/7，皮牽引一般不超過5kg，牽引弓或擴張板不可抵住滑車，保持有效牽引力，頸部兩側(cè)放置沙袋制動，避免頸部無意識的擺動，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡，在下肢牽引套中墊毛巾或棉紙，足跟墊起、溫度、皮膚顏色、感覺運動及動脈搏動。交代留置導(dǎo)尿管期間的注意事項，根據(jù)病情定時夾管，洗手，記錄注意事項：防脫管、保持引流通暢、防逆行感染、多飲水，定時夾管記錄內(nèi)容：導(dǎo)尿時間、尿色、性質(zhì)、量、病人反應(yīng)335285551053335未查對扣2分，未解釋扣1分 未清洗外陰扣3分體位不正確扣3分，未注意保暖扣2分 一項未做到扣1分消毒順序顛倒扣5分，擦洗方法不正確扣3分一項未做到扣1分戴手套方法不正確扣4分，洞巾鋪放不規(guī)范扣1分 一項未做到扣2分程序顛倒扣4分，尿管插入深度不正確扣4分尿管未妥善固定扣3分，注入液體不合適扣2分一項未做到扣1分集尿袋未妥善固定扣1分，患者臥位不舒適扣1分，未注明更換日期扣1分用物處理不當扣2分，未洗手扣1分，未記錄扣2分效果評價15分、步驟正確，動作輕柔，無黏膜損傷發(fā)生2. 嚴格遵守無菌操作原則，注意私密性555操作不熟練扣3分~5分，損傷黏膜扣5分違反無菌操作原則扣5分關(guān)心愛護病人不夠扣2分，暴露病人過多扣3分四、 膀胱沖洗技術(shù)操作及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：評估患者病情、自理能力及合作程度；患者尿液的性狀、顏色，有無尿頻、尿急、尿痛，尿管是否通暢，解釋沖洗的目的，取得患者合作：治療碗、彎盤、三升沖洗液、棉簽、%碘伏4．環(huán)境準備：環(huán)境安靜，注意遮擋病人5555未洗手扣3分， 其他一項未做到扣1分， 未評估扣5分，評估缺一項扣1分 用物缺一項扣1分環(huán)境未準備扣5分操作方法 與程序60分1．攜用物至病床旁，檢查并核對，取舒適體位，要求液面距離床面約60cm（三叉）輸入口，將輸液管末端接在三腔導(dǎo)尿管的輸入端，沖洗，同時打開尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度，必要時根據(jù)流出液性質(zhì)進行滴速調(diào)節(jié)，患者反應(yīng)及沖洗液的量和顏色并保持通暢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管口，更換尿袋，位置低于恥骨聯(lián)合水平7．醫(yī)囑停止沖洗時，取下沖洗管，堵塞導(dǎo)尿管輸入口，夾閉尿袋，并觀察尿液情況，保持引流通暢，協(xié)助患者取舒適體位，并交代注意事項，洗手，記錄 551010105555未核對扣3分，體位不舒適扣2分 未排氣扣2分，高度不正確扣3分 未消毒扣5分，接錯入口扣5分未打開尿袋扣5分，未根據(jù)流出液顏色調(diào)節(jié)速度扣5分未觀察扣5分，沖洗不通暢扣5分未消毒導(dǎo)尿管口2分，尿袋位置不正確扣3分未堵塞尿管輸入口扣2分，未夾閉尿袋扣3分患者體位不舒適扣2分，未交代注意事項扣3分 用物處理不當扣2分，未洗手扣2分，未記錄扣1分效果評價20分、輕穩(wěn)2. 注意關(guān)愛病人，保護病人隱私5105操作不熟練扣5分 未體現(xiàn)關(guān)愛病人扣5分，未保護病人隱私扣5分無菌技術(shù)不嚴格扣5分五、 大量不保留灌腸法及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：了解患者病情（對急腹癥、妊娠早期、消化道出血、嚴重心血管疾病等患者禁止灌腸），評估患者意識、生命體征、排便情況、自理能力及合作程度：（1）治療盤內(nèi)備：灌腸筒1套、肛管1根、潤滑劑、血管鉗或夾子1把、棉簽（2）治療盤外被：彎盤、衛(wèi)生紙、水溫計、一次性手套2只、橡膠單、治療巾、輸液架、便盆、屏風、灌腸液（%~%肥皂水，生理鹽水） 4．環(huán)境準備：酌情關(guān)門窗，用屏風遮擋 5582未洗手扣3分， 其他一項未做到扣1分， 評估不全每缺一項扣1分 用物每缺一項扣1分環(huán)境準備未做扣2分操作方法 與程序60分1．核對醫(yī)囑，配制好灌腸液，保證觀察溶液的劑量、溫度適宜（成人每次用量為500ml~1000ml,小兒200ml~500ml,傷寒病人液體量＜500ml，肝性腦病患者禁用肥皂水，溶液溫度一般為39℃~41℃，降溫時用28℃~32℃，中暑用4℃），核對、解釋，取得合作 ，雙膝屈曲褪褲至膝，臀部移至床沿，臀下墊橡膠單、治療巾、置彎盤于臀邊，蓋好被子，只暴露臀部 ，液面高于肛門40cm~60cm(傷寒病人灌腸筒液面距離肛門不得高于30cm)，連接肛管，潤滑肛管前端，排盡管內(nèi)氣體，夾管，左手分開肛門，暴露肛門口，右手將肛管輕輕插入直腸7cm~10cm（小兒插入深度4cm~7cm）,固定肛管，開放血管鉗/夾子，使液體緩緩流入，密切觀察液面下降情況及患者的反應(yīng)，如患者感覺腹脹或便意，囑患者張口深呼吸，放松腹部，如腹痛劇烈，應(yīng)立即停止，并向醫(yī)生匯報，用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出，并擦凈肛門，肛管放入彎盤，取下手套，囑患者盡量保留5min~10min后再排便。一側(cè)大單及中段的橡膠大單鋪于床褥上，正面朝上，中線對齊床面橫、縱中線，然后將另一橡膠單、中單鋪于床頭使上端平齊床頭，下端壓在中部橡膠單及中單上，下垂邊緣部分一并塞于床墊下（非全麻手術(shù)患者只在中部鋪橡膠單，中單即可） （2）至對側(cè)，逐層鋪好各單鋪蓋被（1）清潔被套正面向外、被頭向上平鋪于床上，將其開口端上層打開1/3 （2）將棉胎塞入被套內(nèi)，先展開對側(cè)至中部，再展開近側(cè)棉胎至中部，拉平，系帶（3）被頭充實，被套上端平床頭，鋪成被筒，被尾向里或向外折疊與床尾齊，將蓋被縱向三折于一側(cè)床邊，開口處向門7．套枕套：將枕頭橫立于床頭8．移回床旁桌，椅子放于蓋被折疊側(cè)9．麻醉護理盤置于床旁桌上，其他用物放于妥善處、通風或注意保暖措施，整理用物洗手522118184424未移床旁桌、椅各扣2分未撤下床上各單扣2分未洗手不得分未鋪床褥扣1分大單正面未向上扣2分，一角不方正、不平整、不緊扣2分，中線未對齊，偏差3cm以上扣2分，偏差3cm以內(nèi)扣1分，全麻病人未鋪兩塊中單扣2分，床單不平整扣2分被套正面未朝上扣5分；中線未對齊，偏差3cm以上扣2分，偏差3cm以內(nèi)扣1分，被頭不充實扣2分，被套尾端未系帶扣3分，蓋被未縱向折疊于一側(cè)床邊扣3分，蓋被開口背向門扣3分枕角一角不飽滿扣1分未移回床旁桌和椅扣2分，椅子位置放置不對扣2分未放置麻醉護理盤扣2分用物處理不符合規(guī)范扣2分效果