【正文】 指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：了解患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力、配合程度，向病人解釋以取得配合，詢問(wèn)是否使用便器：護(hù)理車上層放：大單、中單、被套、枕套各1條，床刷及床刷套，需要時(shí)被清潔衣褲護(hù)理車下層放：便器 4．環(huán)境準(zhǔn)備：病室溫度適宜，病房?jī)?nèi)無(wú)治療操作、進(jìn)食等，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋患者 5582未洗手扣3分，其他一項(xiàng)不符合要求扣1分 未評(píng)估病人扣5分，未向病人解釋扣2分用物每缺一件扣1分 環(huán)境未準(zhǔn)備扣2分操作方法 與程序60分1．推護(hù)理車至病床旁，放于床尾正中，距離床尾20cm左右，移開(kāi)床旁桌、椅 2．放平床頭和床尾支架（依病情而定），放下床欄，妥善固定各種管道 3．移患者至對(duì)側(cè)：松開(kāi)床尾蓋被，將枕頭移向?qū)?cè)，協(xié)助患者移向?qū)?cè)，患者側(cè)臥、背向護(hù)士4．松開(kāi)近側(cè)污單5．清掃近側(cè)橡膠單和床褥（1）上卷中單至中線處，塞于患者身下（2）清掃橡膠單，將橡膠單搭在患者身上（3）將大單上卷至床中線處，塞于患者身下 （4）清掃床褥6．鋪近側(cè)清潔大單，近側(cè)橡膠單和清潔中單（1）同備用床步驟5（1）放置大單（2）將近側(cè)大單向近側(cè)下拉散開(kāi)，將對(duì)側(cè)大單內(nèi)折后卷至床中線處，塞于患者身下 （3）同備用床步驟5（4）——（7）（4）鋪平橡膠單，鋪清潔中單于橡膠單上，近側(cè)部分下拉至床緣，對(duì)側(cè)部分內(nèi)折后卷至床中線處，塞于患者身下；將近側(cè)橡膠單和清潔中單邊緣塞于床墊下7．移患者至近側(cè)：協(xié)助患者平臥，將患者枕頭移向近側(cè)，協(xié)助患者移向近側(cè)，患者側(cè)臥，面向護(hù)士，躺臥于鋪好床單的一側(cè)，妥善安置各種管道，必需時(shí)加床檔8．護(hù)士轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)，松開(kāi)對(duì)側(cè)污單9．清掃對(duì)側(cè)橡膠單和床褥（1）上卷中單至床中線處，取出污中單，放于護(hù)理車污衣袋內(nèi)（2）清掃橡膠單，將橡膠單搭在患者身上（3）將大單自床頭內(nèi)卷至床尾處，取出污大單，放于護(hù)理車污衣袋內(nèi)（4）清掃床褥，對(duì)側(cè)橡膠單和清潔中單（1）同備用床步驟5（8）鋪對(duì)側(cè)大單（2）放平橡膠單，鋪清潔中單于橡膠單上，將對(duì)側(cè)橡膠單和清潔中單邊緣塞于床墊下，將枕頭移向床中間（1）同備用床步驟6（1）（2）自污被套內(nèi)將棉胎取出，裝入清潔被套內(nèi)（3）撤出污被套（4）將棉胎展平，系好被套尾端開(kāi)口處系帶（5）折被筒，床尾余下部分塞于床墊下（1）移回床旁桌、椅（2）根據(jù)天氣情況和患者病情，搖起床頭和膝下支架，打開(kāi)門(mén)窗（3）洗手42313103151011034未移開(kāi)床旁桌、床旁椅各扣2分未放下支架扣2分；一項(xiàng)未做到扣1分未移患者向?qū)?cè)扣1分，未側(cè)臥扣2分未做到扣1分一處未掃扣1分順序不符合要求扣5分，方角不美觀一處扣1分，中線未對(duì)齊，偏差3cm以上扣2分，偏差3cm以內(nèi)扣1分，大單不平整扣1分未移患者至近側(cè)扣1分，未側(cè)臥扣2分未做到扣1分一處未掃扣1分 污單未置入污物袋內(nèi)扣1分順序不符合要求扣5分，方角不美觀一處扣1分，中線未對(duì)齊，偏差3cm以上扣2分，偏差3cm以內(nèi)扣1分，大單不平整扣1分未做到扣1分被套正面未朝上扣1分，被頭空虛扣1分，中線未對(duì)齊，偏差3cm以上扣2分，偏差3cm以內(nèi)扣1分，被套不平整扣2分，被套尾端未系帶扣1分，蓋被兩側(cè)與床緣不平齊扣2分 枕頭一角不飽滿扣1分未移回床旁桌、椅各扣1分，未洗手扣2分效果評(píng)價(jià)20分，節(jié)時(shí)省力2. 各單中線齊、四角正、平、緊、美觀，被頭充實(shí)、蓋被平整，兩邊內(nèi)折對(duì)稱、安全，不暴露病人，護(hù)患溝通好，各種管道處理妥當(dāng)587操作不熟練扣3分，未注意節(jié)力原則扣2分一項(xiàng)未達(dá)到扣1分未注意保護(hù)患者隱私扣2分，管道未妥當(dāng)處理扣3分 四、 口腔護(hù)理法及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：了解患者病情，評(píng)估患者意識(shí)，合作程度，口腔清潔度，PH值，口腔黏膜及義齒情況：治療盤(pán)內(nèi)置：治療碗（內(nèi)有漱口溶液浸濕的棉球）、彎盤(pán)、彎血管鉗、鑷子、壓舌板、水杯及吸水管、治療巾、棉簽、石蠟油、手電筒，根據(jù)病情選擇漱口液，必要時(shí)備開(kāi)口器、拉舌鉗及口腔外用藥4．環(huán)境準(zhǔn)備：清潔舒適，光線良好5582未洗手扣3分，其他一項(xiàng)不符合要求扣1分 未評(píng)估病人扣5分，評(píng)估每缺一項(xiàng)扣1分用物每缺一項(xiàng)扣1分 環(huán)境未準(zhǔn)備扣2分操作方法 與程序60分1．?dāng)y用物至病床旁，核對(duì)、解釋，取得合作 2．協(xié)助患者側(cè)臥或仰臥、頭偏向一側(cè)，面向護(hù)士，鋪治療巾于頜下，置彎盤(pán)于口角旁3．濕潤(rùn)口唇，囑病人張口，一手持手電筒，一手持壓舌板輕輕撐開(kāi)頰部，觀察口腔有無(wú)異常，有義齒取下4．協(xié)助病人漱口（昏迷患者禁忌漱口，避免嗆咳和誤吸）清點(diǎn)棉球數(shù)量5．囑患者牙齒咬合，由內(nèi)向外沿牙縫縱向擦洗兩側(cè)牙齒外側(cè)面，囑病人張口依次擦洗對(duì)側(cè)牙齒外側(cè)面，囑病人張口依次擦洗對(duì)側(cè)牙齒的上內(nèi)側(cè)面、上咬合面、下內(nèi)側(cè)面、下咬合面，再弧形擦洗頰部；同法擦洗近側(cè)，每次夾取一個(gè)棉球，一個(gè)棉球擦洗一個(gè)部位6．擦洗硬腭部、舌面及舌下，最后擦洗口唇，清點(diǎn)棉球數(shù)量，用紗布拭去口角處水漬，再次觀察口腔有無(wú)潰瘍，是否清潔；口唇干裂者涂液體石蠟油，口腔黏膜潰瘍局部酌情使用外用藥8．撤去彎盤(pán)及治療巾，協(xié)助病人取舒適臥位，必要時(shí)協(xié)助佩戴義齒，整理床單位9．處理用物，洗手，記錄5455206555未核對(duì)扣3分，未解釋扣2分患者體位不當(dāng)扣2分，未鋪治療巾、未放置彎盤(pán)各扣2分未觀察口腔扣5分，觀察不當(dāng)扣3分未漱口或出現(xiàn)嗆咳誤吸扣5分，未清點(diǎn)扣3分一處未擦到扣2分，擦洗順序顛倒扣3分，壓舌板使用不正確扣3分一處未擦洗扣2分，擦洗順序顛倒扣3分，未清點(diǎn)扣3分未漱口扣3分，未再次觀察口腔扣3分患者臥位不舒適扣3分，床單位未整理扣2分用物處理不當(dāng)扣3分，未記錄扣2分 效果評(píng)價(jià)20分，動(dòng)作輕柔，口腔黏膜無(wú)損傷2. 患者口腔清潔，感覺(jué)舒適，無(wú)口腔感染、潰瘍等情況，棉球濕度適宜，操作前后數(shù)量正確 5105操作不熟練酌情扣25分，口腔黏膜損傷扣5分口腔清潔不徹底扣510分棉球使用有誤扣25分五、 床上擦浴法及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：了解患者意識(shí)、皮膚衛(wèi)生狀況、肢體活動(dòng)情況及清潔度，做好解釋，取得配合，詢問(wèn)是否需要使用便器 ：治療車上備清潔衣褲和被服、浴巾2條、毛巾2條、浴皂、臉盆2個(gè)、梳子、剪刀、水桶2個(gè)（一只呈50℃~52℃熱水、另一只盛污水）、50%酒精、棉簽、彎盤(pán)，另備便盆，屏風(fēng)，護(hù)膚品） 4．環(huán)境準(zhǔn)備：根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)室溫24℃以上，關(guān)閉門(mén)窗，用屏風(fēng)遮擋病人5582一項(xiàng)未做到扣2分，未洗手扣3分 未評(píng)估病人扣5分，評(píng)估不全面扣2分~5分用物每少一項(xiàng)扣1分 一項(xiàng)未做到扣2分操作方法 與程序60分1．?dāng)y用物至病床旁，核對(duì)、解釋，取得合作 2．置面盆于床旁凳上，毛巾圍于患者頸下，小毛巾以手套狀包于右手，擦洗面部，順序由內(nèi)眥、外眥、前額、面頰、鼻部、頸部、耳后、擦洗2遍（第一遍以微濕毛巾，第二遍以擰干毛巾）3．脫上衣（方法：先近或健側(cè)，再遠(yuǎn)或患側(cè)），將大毛巾置于擦洗部位下，擦洗順序：雙上肢→雙手→換水；胸→腹部→后頸部→背部→臀部。隨時(shí)調(diào)節(jié)水溫，添加熱水。每部位擦洗四遍，第一遍浴皂，第二遍微濕毛巾，第三遍擰干毛巾，第四遍干浴巾，根據(jù)情況換水及毛巾（上肢由遠(yuǎn)心端擦洗，乳房環(huán)形擦洗，腹部以臍為中心順結(jié)腸走向擦洗）（先近或患側(cè)，再對(duì)或健側(cè)），協(xié)助脫褲、水、毛巾，擦洗下肢，先近側(cè)，再對(duì)側(cè)，溫水泡腳并擦干 換水，清洗會(huì)陰，更換清潔褲子，梳理頭發(fā)，根據(jù)需要修剪指、趾甲，整理床單位，協(xié)助取舒適體位，洗手，記錄561453107244未核對(duì)扣3分，未解釋扣2分毛巾疊法不正確扣1分，一處未擦到扣1分，順序錯(cuò)誤扣2分，少擦一遍扣3分脫衣服方法不正確扣3分，未用大毛巾扣2分，一處未擦到扣2分，順序錯(cuò)誤扣2分，每少擦一遍扣3分 未按摩不得分穿衣服方法不正確扣3分未換毛巾、盆、水扣2分，一處未擦到扣3分，每少擦一遍扣3分 未換水扣3分，未清洗會(huì)陰扣4分一項(xiàng)未做到扣2分未整理床單位扣2分；患者體位不舒適扣2分用物清理不當(dāng)扣2分，未記錄扣2分效果評(píng)價(jià)20分，皮膚清潔2. 患者口腔清潔，感覺(jué)舒適，無(wú)口腔感染、潰瘍等情況，棉球濕度適宜，操作前后數(shù)量正確 1055皮膚不清潔一處扣2分不關(guān)心愛(ài)護(hù)病人扣2分，未保護(hù)患者隱私扣3分與病人交流不夠扣25分 六、 床上洗頭法及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：頭發(fā)情況及自理能力，患者病情及治療情況：治療車、洗頭盆、水壺（內(nèi)盛40℃~45℃熱水）、水桶、便盆、橡膠單、別針、棉球2個(gè)、彎盤(pán)、梳子。必要時(shí)備電吹風(fēng)、面盆、洗臉毛巾 4．環(huán)境準(zhǔn)備：根據(jù)季節(jié)關(guān)門(mén)、窗，調(diào)節(jié)室溫 5582未洗手扣3分，其他一項(xiàng)未做到扣1分 評(píng)估不全，每缺一項(xiàng)扣1分 少一項(xiàng)扣1分一項(xiàng)未做到扣1分操作方法 與程序60分1．?dāng)y用物至病床旁，核對(duì)、解釋，移開(kāi)床旁桌、椅 2．按需給予便盆，協(xié)助病人仰臥，墊橡膠單及大毛巾于床下，松開(kāi)衣領(lǐng)向內(nèi)反折，中毛巾圍于頸部，以別針固定3．移去枕頭，將洗頭盆墊于病人后頸部，頭置于槽中，下接污水桶，用眼罩或紗布遮蓋雙眼并固定，詢問(wèn)病人是否舒適，再用水充分濕潤(rùn)頭發(fā)，涂遍頭發(fā)，反復(fù)揉搓頭發(fā)，力量適中沖洗頭發(fā)，至洗凈為止。洗頭過(guò)程中觀察患者反應(yīng)并溝通，了解患者需求，一手托住頭部，一手撤去洗頭盆，再用大毛巾擦干或用電吹風(fēng)吹干，梳理成型。梳去脫落的頭發(fā)，置于彎盤(pán)中，酌情涂護(hù)膚霜。操作中注意保護(hù)傷口和各種管路，清理用物，洗手，記錄46645105233552一項(xiàng)未做到扣1分一項(xiàng)未做到扣2分一項(xiàng)未做到扣2分一項(xiàng)未做到扣2分未試水溫扣2分一項(xiàng)未做到扣2分未洗凈扣5分一項(xiàng)未做到扣1分未協(xié)助病人扣2分 一項(xiàng)未做到扣1分一項(xiàng)未做到扣1分未洗臉扣2分，其他酌情扣分一項(xiàng)未做到扣1分效果評(píng)價(jià)20分、易梳理，患者舒適2. 操作過(guò)程中隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)擦干頭發(fā)，關(guān)心病人，防止病人著涼1055未做到要求酌情扣分未觀察病情扣5分不關(guān)心病人扣5分 第二章 營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理一、 鼻飼法及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：了解患者病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、鼻腔狀況、意識(shí)、心理狀況及合作程度、既往插管經(jīng)歷，是否有義齒及戴眼鏡，是否使用便器：無(wú)菌盤(pán)內(nèi)置：治療碗置石蠟油紗布、紗布2塊、無(wú)菌手套、夾子或橡皮筋、聽(tīng)診器、手電筒、溫開(kāi)水適量、鼻飼流食（38℃~42℃）或藥液，如用滴瓶灌注則備輸液裝置1套及輸液架 4．環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、光線良好5582未洗手扣3分，其他一項(xiàng)未做到扣1分 評(píng)估缺一項(xiàng)扣1分 用物缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境未評(píng)估扣2分操作方法 與程序70分1．?dāng)y用物至病床旁，核對(duì)、解釋并取得合作 2．患者準(zhǔn)備：（1）如戴義齒，應(yīng)取下妥善放置（2）視病情給予半坐位或坐位，無(wú)法坐起者取右側(cè)臥位，昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰（3）將治療巾圍于病人頜下，彎盤(pán)放在便于取用處（4）觀察鼻腔，選擇通暢一側(cè)，用棉簽清潔鼻腔：（1）戴無(wú)菌手套（2）檢查胃管是否通暢，測(cè)量胃管插入的長(zhǎng)度，做好標(biāo)記。一般成人插入長(zhǎng)度為45cm~55cm（3）用石蠟油紗布潤(rùn)滑胃管前端：（1）一手持紗布托住胃管，一手持胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入（2）當(dāng)胃管插入至10cm~15cm（咽喉部）時(shí)，囑病人做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)至預(yù)定長(zhǎng)度為昏迷患者插管：先將患者頭部向后仰，當(dāng)胃管插入10cm~15cm時(shí)左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，將胃管緩慢插入至預(yù)定長(zhǎng)度（3）患者如出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，應(yīng)暫停插入，囑病人深呼吸或張口呼吸，休息片刻后再插至預(yù)定長(zhǎng)度（4）驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)（注射器抽吸、聽(tīng)診器聽(tīng)氣過(guò)水音或觀察有無(wú)氣泡逸出），固定胃管于鼻翼及頰部，病情允許協(xié)助患者取半臥位：（1）胃管末端接注射器，先回抽見(jiàn)有胃液抽出，再緩慢注入少量溫開(kāi)水（2）灌注鼻飼流質(zhì)或藥液，每次量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)（3）灌注完畢后，再注入少量溫開(kāi)水，沖凈胃管（4）將胃管末端反折用紗布包好或蓋上塞子，用橡皮筋系緊或用夾子夾緊，用別針固定（5）協(xié)助病