【正文】 善。 （ 3）病室溫度及床單位是否清潔、平整。 ②了解病人睡眠的習(xí)慣并給予適當(dāng)幫助。 評(píng)估： （ 1）病人的病情、意識(shí)狀態(tài)、治療及合作情況。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 ③ 體溫計(jì)的檢查：甩至 ℃以下，同時(shí)放入 ℃以下溫水中， 3min 取出，讀數(shù)相差 ℃以上或汞柱出現(xiàn)裂隙則體溫計(jì)不能使用。 評(píng)價(jià)： （ 1）測(cè)量方法、數(shù)值正確。 （ 3）病人的心理反應(yīng)及合作程度。 ②下肢腘動(dòng)脈血壓測(cè)量法 袖帶纏于大腿下部，下緣距腘窩 3~5cm，其余同上肢測(cè)量法（袖帶窄，測(cè)的收縮壓偏高，舒張壓無(wú)大的差別）。 20 （ 2）病人了解測(cè)量的目的、方法并能配合操作。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境整潔、安靜。 ③ 鼻飼者須用藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。 （ 2）病人對(duì)溫度的敏感性，確定用熱時(shí)間和溫度。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①注意觀察局部皮膚的顏色，防止?fàn)C傷。 評(píng)估： （ 1）病人年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、冷療部位局部組織狀況。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①拭浴過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即停止，并及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。 （ 2）協(xié)助臨床診斷。 （ 3）病人準(zhǔn)備：女病人：取仰臥位→脫對(duì)側(cè)褲腿→兩腿屈膝、分開(kāi)→大浴巾、蓋被分別遮蓋兩腿→暴露會(huì)陰部；男病人雙腿平放，略分開(kāi)→脫褲至股部露出外陰。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①用物必須嚴(yán)格滅菌，執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防尿路感染。 （二）大量不保留灌腸法 目的： （ 1）解除便秘；為某些手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： ①治療盤內(nèi)備灌腸筒一套（橡膠管和玻璃接管，全長(zhǎng) 120cm，筒內(nèi)盛灌腸溶液）、肛管（ 24～26 號(hào)）、彎盤、血管鉗、潤(rùn)滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、橡膠單及治療巾、水溫計(jì)。 *要點(diǎn)： 記錄方法：灌腸后排便一次 為 1/E；灌腸后無(wú)排便為 0/E；自行排便一次，灌腸后又排便一次為 11/E。 （ 3）護(hù)患溝通有效，病人能夠配合操作。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 評(píng)估： （ 1）病人的病情、年齡、意識(shí)狀 態(tài)、是否留置鼻飼管、有無(wú)嘔吐等。 （ 2） 注意事項(xiàng)： 25 ① 發(fā)藥前：護(hù)士應(yīng)了解病人的有關(guān)情況，如做特殊檢查、手術(shù)等必須禁食者暫時(shí)不發(fā)藥，并做好交接班。 （ 4）濕化呼吸道：配合人工呼吸器使呼吸道濕化。 （ 3）病人準(zhǔn)備：根據(jù)病情可坐位或側(cè)臥位。 （ 2）改善通氣功能：解除支氣管痙攣，使氣道通暢。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： ① 備藥：備齊用物→填寫小藥卡→依據(jù)不同藥物劑型采取相應(yīng)的取藥方法（固體藥用藥匙，液體藥用量杯?。克幬锱鋫渫戤?，根據(jù)服藥本重新核對(duì)一次→發(fā)藥前與另一護(hù)士再次核對(duì)。 （ 2）護(hù) 患溝通有效，病人能夠配合，感到安全。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：同不保留灌腸。 24 評(píng)價(jià)： （ 1） 操作方法正確，病人的不適癥狀減輕或消失，感覺(jué)舒適、安全。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 （ 4）病人對(duì)灌腸的心理反應(yīng)。 （ 2）操作方法正確，符合無(wú)菌技術(shù)原則和操作規(guī)程，達(dá)到導(dǎo)尿的目的。 ④留置氣囊導(dǎo)尿管固定時(shí) ,要將導(dǎo)尿管插入膀胱后，向氣囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水 10～ 15ml，立即夾緊氣囊末端，輕拉導(dǎo)管以證實(shí)導(dǎo)管已固定牢。 ③男病人導(dǎo)尿時(shí)加紗布 2 塊。 （ 2）進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，滿足病人身心需要，得到病人的理解與配合。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 （ 2）能進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，滿足病人身心需要，得到病人的理解與配合。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 （陳雪霞） 七、冷療與熱療技術(shù) （一）濕熱敷法 目的 ： 用于消炎、消腫、解痙和鎮(zhèn)痛。 （ 2） 注意事項(xiàng)： ① 插胃管前，應(yīng)進(jìn)行有效地護(hù)患溝通，解釋鼻飼的目的及配合方法，以爭(zhēng)取病人的理解與合作。治療盤內(nèi)盛液體石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡膠圈、別針、彎盤、聽(tīng)診器、適量溫開(kāi)水、流質(zhì)飲食 200ml（ 38～ 40℃）。 ⑥ 血壓計(jì)要定期檢查，并應(yīng)放置平穩(wěn)，切勿倒置或震動(dòng)。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： ① 上肢肱動(dòng)脈血壓測(cè)量法 護(hù)士攜物至床旁→核對(duì)解釋→取合適體位（ 坐位 或臥位），使肱動(dòng)脈與心臟在同一水平面上（坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，臥位時(shí)在腋中線） → 放平血壓計(jì)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣 → 伸直肘部，手掌向上， 纏袖帶于 上臂中部，袖帶下緣距肘窩 2~3cm，松緊以放入一指為宜 →戴聽(tīng)診器， 將聽(tīng)診器放于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn) → 關(guān)閉氣門充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再充氣約 20mmHg→ 慢慢放開(kāi)氣門，使汞柱緩慢下降 → 聽(tīng)到第一聲搏動(dòng)時(shí)汞柱所指刻度為收縮壓，搏動(dòng)聲突然變低或消失時(shí)，所指刻度為舒張壓 →松袖帶，驅(qū)盡袖帶余氣→整理袖帶放入盒中，血壓計(jì)向右傾斜 45176。 評(píng)估： （ 1） 病人的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、治療及 基礎(chǔ)血壓 情況。 ⑥ 測(cè)量脈搏忌用拇指，脈搏異?；蛭Ｖ夭∪藨?yīng)測(cè)量 1min，脈搏短絀時(shí)兩人同時(shí)測(cè)脈搏和心率。消毒時(shí)間為 10～ 30min，消毒溶液每天更換。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔、光線充足。 （ 2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸變化，提供病情的相關(guān)信息。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁→ 向病人解釋 →協(xié)助漱口（口腔護(hù)理）→洗臉、洗手、洗腳、梳頭→翻 身，檢查皮膚受壓情況→擦洗背部并按摩→需要時(shí)協(xié)助女病人清潔會(huì)陰部→協(xié)助病人排便→整理床鋪→協(xié)助病人取舒適臥位→關(guān)閉門窗→關(guān)大燈，開(kāi)地?zé)簟碛梦铩惨暡∪瞬∏樽兓退咔闆r。 評(píng)估： （ 1）病人的病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、睡眠習(xí)慣。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①操作中注意與病人溝通，觀察并詢問(wèn)病人感受及對(duì)護(hù)理要求。 （ 3）病人 床單位是否清潔、平整。 ③如果皮膚已有輕度壓傷，不可在受傷處按摩，以防加重?fù)p傷。 （ 4）病人對(duì)有關(guān)壓瘡知識(shí)的了解程度，心理狀態(tài)。如病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等病情變化時(shí)立即 停止擦洗，及時(shí)給予處理。 （ 3） 病人準(zhǔn)備：進(jìn)食 1 小時(shí)后進(jìn)行，以免影響消化。 16 （三） 床上擦浴法 目的： （ 1） 清潔皮膚，促進(jìn)病人生理和心理上的舒適，增進(jìn)健康。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 （ 3） 刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝。 ⑤ 傳染病人按隔離原則處理。 （ 3）病人準(zhǔn)備：病人了解口腔護(hù)理的目的和方法，采取舒適體位。 （ 3）觀察口腔粘膜、舌苔、牙齦等處的變化及特殊的口腔氣味，了解病情的動(dòng)態(tài)變化。 *要點(diǎn)： 明確隔離衣的清潔面和污染面；清潔的手不能接觸隔離衣的污染面，污染的手不能接觸隔離衣的清潔面；衣領(lǐng)一直保持清潔。 （ 3）病人心理狀況及合作程度，如病人接受隔離措施后是否懼怕或感到自卑，能否遵照隔離原則并與護(hù)士合作。 （ 2）保持無(wú)菌區(qū)域或無(wú)菌物品不被污染。 評(píng)估： 操 作目的、操作環(huán)境、無(wú)菌手套的尺寸、有效期。 （ 5）取用無(wú)菌溶液法 目的： 保持無(wú)菌溶液的無(wú)菌狀態(tài)。 （ 4）鋪無(wú)菌盤 目的： 為了 短期存放無(wú)菌物品和便于無(wú)菌操作，將無(wú)菌治療巾鋪在潔凈、干燥的治療盤內(nèi)，設(shè)立無(wú)菌區(qū)域，放置無(wú)菌物品。 （ 3）無(wú)菌包的使用 目的： 保持無(wú)菌包內(nèi)物品的無(wú)菌狀態(tài)，供無(wú)菌操 作使用。 ②注 意事項(xiàng) ： 無(wú)菌持物鉗不可夾取油紗或用于換藥及消毒皮膚；污染或可疑污染應(yīng)重新滅菌；無(wú)菌持物鉗及容器每周滅菌 1～ 2 次，并更換消毒液；使用頻率高的科室應(yīng)每日滅菌一次（如門診換藥室、注射室、手術(shù)室等）。 評(píng)估： ① 根據(jù)夾取物品的種類選擇合適的持物鉗。注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，定時(shí)松解，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。 實(shí)施： （ 1）操作步驟 ①床 檔：主要預(yù)防病人墜床，按需要安裝。 目的： 為了防止小兒、高熱 、譫妄、昏迷、躁動(dòng)及危重病人因虛弱、意識(shí)不清或其他原因而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，確保病人安全。 ⑤ 四人搬運(yùn)法 移桌、椅→松蓋被，穿衣服→病人腰、臀下鋪中單→平車與床平行→將病人移至近床邊→病人上肢交叉于胸前→護(hù)士甲在床頭，托頭、頸肩部；乙在床尾，托兩腿；丙丁在平車與床對(duì)側(cè)，緊握中單四角→同時(shí)抬起病人放于平車上→蓋好→整理床單位。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：平車及車上用物。 評(píng)價(jià)： （ 1）病人感覺(jué)舒適、安全。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：輪椅，根據(jù)季節(jié)備毛毯、別針、軟枕。 ⑤ 翻身時(shí)注意保護(hù)病人安全。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： ①協(xié)助病人翻身側(cè)臥法 一人協(xié)助法：助病人仰臥→病人雙手放于腹部→雙腿屈膝→將病人移向床邊（護(hù)士同側(cè)）→護(hù)士一手扶肩 、一手扶膝→輕推病人翻向?qū)?cè)側(cè)臥→整理病人衣服→在背部、膝下墊軟枕→整理床鋪。 （ 4）操作時(shí)間控制在 15min 內(nèi)。 ② 注意觀察病情及病人的皮膚有無(wú)異常改變，帶引流管的病人要防止管子扭曲受壓或脫落。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。 （ 4）計(jì)劃性強(qiáng)，操作時(shí)間控制在 8min 內(nèi)。 ② 注意中單要遮蓋 橡膠單，避免橡膠單與病人皮膚接觸，導(dǎo)致病人的不適。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：同病室內(nèi)無(wú)其他病人進(jìn)行治療或進(jìn)餐。 （ 2）使病人安全、舒適、預(yù)防并發(fā)癥。 ③鋪床后：桌椅歸位，整理用物和環(huán)境，洗手。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備： 同備用床。 （ 3）計(jì)劃性強(qiáng)，操作時(shí)間控制在 5min 內(nèi)。 鋪蓋被：被套正面向外，開(kāi)口端朝床尾，中線對(duì)齊展開(kāi)→拉被套上層至 1/3 處→“ S”形棉胎置于被套內(nèi)，相吻合套好→折成被筒，被頭與床頭平齊→被筒齊床沿，尾端塞于床墊下。 1 臨床基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 主編：任海燕 副主編：陳雪霞 編者：霍巧棗 李保秀 趙妤聰 劉彥淑 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 2 目錄 第一部分 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作程序 一、鋪床技術(shù) （一）鋪備用床（被套式） （二）鋪暫空床（被套式） （三）鋪麻醉床（被套式） （四）臥床病人整理法 （五）臥床病人更換床單法 二、幫助病人移動(dòng)和保護(hù)病人安全的護(hù)理技術(shù) （一）幫助病人更換臥位法 （二）運(yùn)送病人法 （三）保護(hù)具的應(yīng)用 三、無(wú)菌技術(shù)與隔離技術(shù) （一）無(wú)菌技術(shù) （二）隔離技術(shù) 四、清潔護(hù)理技術(shù) （一）特殊口腔護(hù)理法 （二） 床上洗發(fā)法 （三） 床上擦浴法 （四）預(yù)防壓瘡背部護(hù)理法 （五）晨間護(hù)理法 （六）晚間護(hù)理法 五、生命體征的測(cè)量技術(shù) （一）體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量方法 （二） 血壓的測(cè)量方法 六、滿足病人營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理技術(shù)（鼻飼法） 七、冷療與熱療技術(shù) （一）濕熱敷法 （二）乙醇拭浴法 八、滿足病人排泄的護(hù)理技術(shù) 3 （一）導(dǎo)尿術(shù) （二）大量不保留灌腸法 （三）保留灌腸法 九、藥物治療和過(guò)敏試驗(yàn)技術(shù) （一）口服給藥法 （二）超聲波霧化吸入療法 （三）皮內(nèi)注射法 （四）皮下注射法 （五）肌內(nèi) 注射法 （六）靜脈注射法 十、靜脈輸液和輸血技術(shù) （一）密閉式周圍靜脈輸液法 （二）靜脈輸血法 十一、搶救技術(shù) （一）單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧法 （二）電動(dòng)吸引器吸痰法 （三）電動(dòng)吸引器洗胃法 （四）人工呼吸器的使用 （五）心肺腦復(fù)蘇技術(shù) 十二、標(biāo)本的采集 十三、尸體護(hù)理技術(shù) 第二部分 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作理論問(wèn)題 一、鋪床技術(shù) 二、幫助病人移動(dòng)和保護(hù)病人安全的護(hù)理技術(shù) 三、無(wú)菌技術(shù)與隔離技術(shù) 四、清潔護(hù)理技術(shù) 五、生命體征的測(cè)量技術(shù) 六、滿足病人營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理技術(shù)（鼻飼法） 七、冷療與熱療技術(shù) 八、滿足病人排泄的護(hù)理技術(shù) 4 九、藥物治療和過(guò)敏試驗(yàn)技術(shù) 十、靜脈輸液和輸血技術(shù) 十一、搶救技術(shù) 十二、標(biāo)本的采集 十三、尸體護(hù)理技術(shù) 第三部分 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 鋪備用床技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 鋪麻醉床技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 臥床病人更換床單技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)菌技術(shù)基本操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 穿脫隔離衣技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 口腔護(hù)理 技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 體溫、脈搏、呼吸測(cè)量技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 血壓測(cè)量技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 鼻飼法技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 乙醇拭浴法 技術(shù) 操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1（女病人）導(dǎo)尿術(shù)技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1 （男病人）導(dǎo)尿術(shù)技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1大量不保留灌腸技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1青霉素過(guò)敏試驗(yàn)技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1肌內(nèi) (皮下 )注射技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1 靜脈注射技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1密閉式靜脈輸液技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1鼻導(dǎo)管吸氧技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1