【正文】 善。 （ 3）病室溫度及床單位是否清潔、平整。 ②了解病人睡眠的習慣并給予適當幫助。 評估： （ 1）病人的病情、意識狀態(tài)、治療及合作情況。 （ 4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 ③ 體溫計的檢查：甩至 ℃以下，同時放入 ℃以下溫水中， 3min 取出，讀數(shù)相差 ℃以上或汞柱出現(xiàn)裂隙則體溫計不能使用。 評價： （ 1）測量方法、數(shù)值正確。 （ 3）病人的心理反應及合作程度。 ②下肢腘動脈血壓測量法 袖帶纏于大腿下部，下緣距腘窩 3~5cm，其余同上肢測量法（袖帶窄，測的收縮壓偏高，舒張壓無大的差別）。 20 （ 2）病人了解測量的目的、方法并能配合操作。 （ 2）環(huán)境準備：環(huán)境整潔、安靜。 ③ 鼻飼者須用藥物時，應將藥片研碎，溶解后再灌入。 （ 2）病人對溫度的敏感性，確定用熱時間和溫度。 （ 2）注意事項： ①注意觀察局部皮膚的顏色，防止燙傷。 評估： （ 1）病人年齡、病情、意識狀態(tài)、冷療部位局部組織狀況。 （ 2）注意事項： ①拭浴過程中，應隨時觀察病人情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時，應立即停止，并及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。 （ 2）協(xié)助臨床診斷。 （ 3）病人準備：女病人：取仰臥位→脫對側褲腿→兩腿屈膝、分開→大浴巾、蓋被分別遮蓋兩腿→暴露會陰部；男病人雙腿平放，略分開→脫褲至股部露出外陰。 （ 2）注意事項： ①用物必須嚴格滅菌，執(zhí)行無菌操作，預防尿路感染。 （二）大量不保留灌腸法 目的： （ 1）解除便秘；為某些手術、檢查或分娩作準備。 計劃： （ 1）用物準備： ①治療盤內備灌腸筒一套（橡膠管和玻璃接管，全長 120cm，筒內盛灌腸溶液）、肛管（ 24～26 號）、彎盤、血管鉗、潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、橡膠單及治療巾、水溫計。 *要點： 記錄方法：灌腸后排便一次 為 1/E；灌腸后無排便為 0/E；自行排便一次，灌腸后又排便一次為 11/E。 （ 3）護患溝通有效，病人能夠配合操作。 （ 4） 護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 評估： （ 1）病人的病情、年齡、意識狀 態(tài)、是否留置鼻飼管、有無嘔吐等。 （ 2） 注意事項： 25 ① 發(fā)藥前：護士應了解病人的有關情況，如做特殊檢查、手術等必須禁食者暫時不發(fā)藥，并做好交接班。 （ 4）濕化呼吸道：配合人工呼吸器使呼吸道濕化。 （ 3）病人準備：根據(jù)病情可坐位或側臥位。 （ 2）改善通氣功能：解除支氣管痙攣，使氣道通暢。 實施： （ 1） 操作步驟： ① 備藥：備齊用物→填寫小藥卡→依據(jù)不同藥物劑型采取相應的取藥方法（固體藥用藥匙，液體藥用量杯?。克幬锱鋫渫戤?，根據(jù)服藥本重新核對一次→發(fā)藥前與另一護士再次核對。 （ 2）護 患溝通有效，病人能夠配合，感到安全。 （ 2）環(huán)境準備：同不保留灌腸。 24 評價： （ 1） 操作方法正確，病人的不適癥狀減輕或消失，感覺舒適、安全。 （ 4） 護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 （ 4）病人對灌腸的心理反應。 （ 2）操作方法正確，符合無菌技術原則和操作規(guī)程，達到導尿的目的。 ④留置氣囊導尿管固定時 ,要將導尿管插入膀胱后，向氣囊內注入無菌生理鹽水 10～ 15ml，立即夾緊氣囊末端，輕拉導管以證實導管已固定牢。 ③男病人導尿時加紗布 2 塊。 （ 2）進行有效的護患溝通，滿足病人身心需要，得到病人的理解與配合。 （ 4） 護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 （ 2）能進行有效的護患溝通，滿足病人身心需要，得到病人的理解與配合。 （ 4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 （陳雪霞） 七、冷療與熱療技術 （一）濕熱敷法 目的 ： 用于消炎、消腫、解痙和鎮(zhèn)痛。 （ 2） 注意事項： ① 插胃管前，應進行有效地護患溝通，解釋鼻飼的目的及配合方法，以爭取病人的理解與合作。治療盤內盛液體石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡膠圈、別針、彎盤、聽診器、適量溫開水、流質飲食 200ml（ 38～ 40℃）。 ⑥ 血壓計要定期檢查，并應放置平穩(wěn)，切勿倒置或震動。 實施： （ 1）操作步驟： ① 上肢肱動脈血壓測量法 護士攜物至床旁→核對解釋→取合適體位（ 坐位 或臥位），使肱動脈與心臟在同一水平面上（坐位時肱動脈平第四肋軟骨，臥位時在腋中線） → 放平血壓計，驅盡袖帶內空氣 → 伸直肘部，手掌向上， 纏袖帶于 上臂中部，袖帶下緣距肘窩 2~3cm，松緊以放入一指為宜 →戴聽診器， 將聽診器放于肘窩肱動脈搏動點 → 關閉氣門充氣至肱動脈搏動音消失，再充氣約 20mmHg→ 慢慢放開氣門，使汞柱緩慢下降 → 聽到第一聲搏動時汞柱所指刻度為收縮壓，搏動聲突然變低或消失時，所指刻度為舒張壓 →松袖帶，驅盡袖帶余氣→整理袖帶放入盒中，血壓計向右傾斜 45176。 評估： （ 1） 病人的年齡、病情、意識狀態(tài)、治療及 基礎血壓 情況。 ⑥ 測量脈搏忌用拇指，脈搏異?；蛭Ｖ夭∪藨獪y量 1min，脈搏短絀時兩人同時測脈搏和心率。消毒時間為 10～ 30min，消毒溶液每天更換。 （ 2）環(huán)境準備：安靜、整潔、光線充足。 （ 2）動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸變化，提供病情的相關信息。 實施： （ 1）操作步驟： 護士攜物至床旁→ 向病人解釋 →協(xié)助漱口（口腔護理）→洗臉、洗手、洗腳、梳頭→翻 身，檢查皮膚受壓情況→擦洗背部并按摩→需要時協(xié)助女病人清潔會陰部→協(xié)助病人排便→整理床鋪→協(xié)助病人取舒適臥位→關閉門窗→關大燈，開地燈→整理用物→巡視病人病情變化和睡眠情況。 評估： （ 1）病人的病情、年齡、意識狀態(tài)、自理能力、睡眠習慣。 （ 2）注意事項： ①操作中注意與病人溝通，觀察并詢問病人感受及對護理要求。 （ 3）病人 床單位是否清潔、平整。 ③如果皮膚已有輕度壓傷，不可在受傷處按摩，以防加重損傷。 （ 4）病人對有關壓瘡知識的了解程度，心理狀態(tài)。如病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等病情變化時立即 停止擦洗，及時給予處理。 （ 3） 病人準備：進食 1 小時后進行，以免影響消化。 16 （三） 床上擦浴法 目的： （ 1） 清潔皮膚，促進病人生理和心理上的舒適，增進健康。 （ 4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 （ 3） 刺激頭部血液循環(huán)，促進頭發(fā)的生長和代謝。 ⑤ 傳染病人按隔離原則處理。 （ 3）病人準備：病人了解口腔護理的目的和方法，采取舒適體位。 （ 3）觀察口腔粘膜、舌苔、牙齦等處的變化及特殊的口腔氣味，了解病情的動態(tài)變化。 *要點： 明確隔離衣的清潔面和污染面；清潔的手不能接觸隔離衣的污染面，污染的手不能接觸隔離衣的清潔面；衣領一直保持清潔。 （ 3）病人心理狀況及合作程度，如病人接受隔離措施后是否懼怕或感到自卑，能否遵照隔離原則并與護士合作。 （ 2）保持無菌區(qū)域或無菌物品不被污染。 評估： 操 作目的、操作環(huán)境、無菌手套的尺寸、有效期。 （ 5）取用無菌溶液法 目的： 保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。 （ 4）鋪無菌盤 目的： 為了 短期存放無菌物品和便于無菌操作，將無菌治療巾鋪在潔凈、干燥的治療盤內，設立無菌區(qū)域，放置無菌物品。 （ 3）無菌包的使用 目的： 保持無菌包內物品的無菌狀態(tài)，供無菌操 作使用。 ②注 意事項 ： 無菌持物鉗不可夾取油紗或用于換藥及消毒皮膚；污染或可疑污染應重新滅菌；無菌持物鉗及容器每周滅菌 1～ 2 次，并更換消毒液；使用頻率高的科室應每日滅菌一次（如門診換藥室、注射室、手術室等）。 評估： ① 根據(jù)夾取物品的種類選擇合適的持物鉗。注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，定時松解，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。 實施： （ 1）操作步驟 ①床 檔：主要預防病人墜床，按需要安裝。 目的： 為了防止小兒、高熱 、譫妄、昏迷、躁動及危重病人因虛弱、意識不清或其他原因而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，確保病人安全。 ⑤ 四人搬運法 移桌、椅→松蓋被，穿衣服→病人腰、臀下鋪中單→平車與床平行→將病人移至近床邊→病人上肢交叉于胸前→護士甲在床頭，托頭、頸肩部；乙在床尾，托兩腿；丙丁在平車與床對側，緊握中單四角→同時抬起病人放于平車上→蓋好→整理床單位。 計劃： （ 1）用物準備：平車及車上用物。 評價： （ 1）病人感覺舒適、安全。 計劃： （ 1）用物準備：輪椅，根據(jù)季節(jié)備毛毯、別針、軟枕。 ⑤ 翻身時注意保護病人安全。 實施： （ 1）操作步驟： ①協(xié)助病人翻身側臥法 一人協(xié)助法：助病人仰臥→病人雙手放于腹部→雙腿屈膝→將病人移向床邊（護士同側）→護士一手扶肩 、一手扶膝→輕推病人翻向對側側臥→整理病人衣服→在背部、膝下墊軟枕→整理床鋪。 （ 4）操作時間控制在 15min 內。 ② 注意觀察病情及病人的皮膚有無異常改變，帶引流管的病人要防止管子扭曲受壓或脫落。 （ 4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。 （ 4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。 （ 4）計劃性強，操作時間控制在 8min 內。 ② 注意中單要遮蓋 橡膠單，避免橡膠單與病人皮膚接觸，導致病人的不適。 （ 2）環(huán)境準備：同病室內無其他病人進行治療或進餐。 （ 2）使病人安全、舒適、預防并發(fā)癥。 ③鋪床后：桌椅歸位，整理用物和環(huán)境，洗手。 （ 2）環(huán)境準備： 同備用床。 （ 3）計劃性強，操作時間控制在 5min 內。 鋪蓋被：被套正面向外，開口端朝床尾，中線對齊展開→拉被套上層至 1/3 處→“ S”形棉胎置于被套內，相吻合套好→折成被筒，被頭與床頭平齊→被筒齊床沿，尾端塞于床墊下。 1 臨床基礎護理技術操作規(guī)程 主編：任海燕 副主編：陳雪霞 編者：霍巧棗 李保秀 趙妤聰 劉彥淑 內蒙古醫(yī)學院護理學院 2 目錄 第一部分 基礎護理技術操作程序 一、鋪床技術 （一）鋪備用床（被套式） （二）鋪暫空床（被套式） （三）鋪麻醉床（被套式） （四）臥床病人整理法 （五）臥床病人更換床單法 二、幫助病人移動和保護病人安全的護理技術 （一）幫助病人更換臥位法 （二）運送病人法 （三）保護具的應用 三、無菌技術與隔離技術 （一）無菌技術 （二）隔離技術 四、清潔護理技術 （一）特殊口腔護理法 （二） 床上洗發(fā)法 （三） 床上擦浴法 （四）預防壓瘡背部護理法 （五）晨間護理法 （六）晚間護理法 五、生命體征的測量技術 （一）體溫、脈搏、呼吸的測量方法 （二） 血壓的測量方法 六、滿足病人營養(yǎng)的護理技術（鼻飼法） 七、冷療與熱療技術 （一）濕熱敷法 （二）乙醇拭浴法 八、滿足病人排泄的護理技術 3 （一）導尿術 （二）大量不保留灌腸法 （三）保留灌腸法 九、藥物治療和過敏試驗技術 （一）口服給藥法 （二）超聲波霧化吸入療法 （三）皮內注射法 （四）皮下注射法 （五）肌內 注射法 （六）靜脈注射法 十、靜脈輸液和輸血技術 （一）密閉式周圍靜脈輸液法 （二）靜脈輸血法 十一、搶救技術 （一）單側鼻導管吸氧法 （二）電動吸引器吸痰法 （三）電動吸引器洗胃法 （四）人工呼吸器的使用 （五）心肺腦復蘇技術 十二、標本的采集 十三、尸體護理技術 第二部分 基礎護理技術操作理論問題 一、鋪床技術 二、幫助病人移動和保護病人安全的護理技術 三、無菌技術與隔離技術 四、清潔護理技術 五、生命體征的測量技術 六、滿足病人營養(yǎng)的護理技術（鼻飼法） 七、冷療與熱療技術 八、滿足病人排泄的護理技術 4 九、藥物治療和過敏試驗技術 十、靜脈輸液和輸血技術 十一、搶救技術 十二、標本的采集 十三、尸體護理技術 第三部分 基礎護理技術操作考核評分標準 鋪備用床技術操作考核評分標準 鋪麻醉床技術操作考核評分標準 臥床病人更換床單技術操作考核評分標準 無菌技術基本操作考核評分標準 穿脫隔離衣技術操作考核評分標準 口腔護理 技術操作考核評分標準 體溫、脈搏、呼吸測量技術操作考核評分標準 血壓測量技術操作考核評分標準 鼻飼法技術操作考核評分標準 乙醇拭浴法 技術 操作考核評分標準 1（女病人）導尿術技術操作考核評分標準 1 （男病人）導尿術技術操作考核評分標準 1大量不保留灌腸技術操作考核評分標準 1青霉素過敏試驗技術操作考核評分標準 1肌內 (皮下 )注射技術操作考核評分標準 1 靜脈注射技術操作考核評分標準 1密閉式靜脈輸液技術操作考核評分標準 1鼻導管吸氧技術操作考核評分標準 1