【正文】 適、安全的原則。 套枕套：同 備用床。 實(shí)施： 6 （ 1）操作步驟： ①鋪床前：同備用床。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：同備用床，必要時備橡膠單、中單。 評估： （ 1）病人的病情、年齡、自理程度。 （ 2）病室及床單位環(huán)境整潔、美觀。 （ 2）注意事項： ①同室 病人進(jìn)行治療或進(jìn)餐時暫停鋪床。 ②鋪床 ： 鋪大單：大單中線對齊床中線，分別散開→包角（直角或斜角，先床頭后床尾）→中部拉緊塞于床墊下→轉(zhuǎn)至對側(cè)，同法鋪對側(cè)大單。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：床、床墊、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大單、被套、枕套（按先后順序放置）。 1 臨床基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 主編：任海燕 副主編：陳雪霞 編者：霍巧棗 李保秀 趙妤聰 劉彥淑 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 2 目錄 第一部分 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作程序 一、鋪床技術(shù) （一）鋪備用床（被套式） （二）鋪暫空床（被套式） （三）鋪麻醉床（被套式） （四）臥床病人整理法 （五）臥床病人更換床單法 二、幫助病人移動和保護(hù)病人安全的護(hù)理技術(shù) （一）幫助病人更換臥位法 （二）運(yùn)送病人法 （三）保護(hù)具的應(yīng)用 三、無菌技術(shù)與隔離技術(shù) （一）無菌技術(shù) （二）隔離技術(shù) 四、清潔護(hù)理技術(shù) （一）特殊口腔護(hù)理法 （二） 床上洗發(fā)法 （三） 床上擦浴法 （四）預(yù)防壓瘡背部護(hù)理法 （五）晨間護(hù)理法 （六）晚間護(hù)理法 五、生命體征的測量技術(shù) （一）體溫、脈搏、呼吸的測量方法 （二） 血壓的測量方法 六、滿足病人營養(yǎng)的護(hù)理技術(shù)（鼻飼法） 七、冷療與熱療技術(shù) （一）濕熱敷法 （二）乙醇拭浴法 八、滿足病人排泄的護(hù)理技術(shù) 3 （一）導(dǎo)尿術(shù) （二）大量不保留灌腸法 （三）保留灌腸法 九、藥物治療和過敏試驗技術(shù) （一）口服給藥法 （二）超聲波霧化吸入療法 （三）皮內(nèi)注射法 （四）皮下注射法 （五）肌內(nèi) 注射法 （六）靜脈注射法 十、靜脈輸液和輸血技術(shù) （一）密閉式周圍靜脈輸液法 （二）靜脈輸血法 十一、搶救技術(shù) （一）單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧法 （二）電動吸引器吸痰法 （三）電動吸引器洗胃法 （四）人工呼吸器的使用 （五）心肺腦復(fù)蘇技術(shù) 十二、標(biāo)本的采集 十三、尸體護(hù)理技術(shù) 第二部分 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作理論問題 一、鋪床技術(shù) 二、幫助病人移動和保護(hù)病人安全的護(hù)理技術(shù) 三、無菌技術(shù)與隔離技術(shù) 四、清潔護(hù)理技術(shù) 五、生命體征的測量技術(shù) 六、滿足病人營養(yǎng)的護(hù)理技術(shù)（鼻飼法） 七、冷療與熱療技術(shù) 八、滿足病人排泄的護(hù)理技術(shù) 4 九、藥物治療和過敏試驗技術(shù) 十、靜脈輸液和輸血技術(shù) 十一、搶救技術(shù) 十二、標(biāo)本的采集 十三、尸體護(hù)理技術(shù) 第三部分 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 鋪備用床技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 鋪麻醉床技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 臥床病人更換床單技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 無菌技術(shù)基本操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 穿脫隔離衣技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 口腔護(hù)理 技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 體溫、脈搏、呼吸測量技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 血壓測量技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 鼻飼法技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 乙醇拭浴法 技術(shù) 操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 1（女病人）導(dǎo)尿術(shù)技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 1 （男病人）導(dǎo)尿術(shù)技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 1大量不保留灌腸技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 1青霉素過敏試驗技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 1肌內(nèi) (皮下 )注射技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 1 靜脈注射技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 1密閉式靜脈輸液技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 1鼻導(dǎo)管吸氧技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 1 吸痰法操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 5 第一部分 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作程序 一、鋪床技術(shù) （一）鋪備用床（被套式） 目的： 保持病室的整潔、美觀 ，準(zhǔn)備接受新病人。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：同病室內(nèi)無病人進(jìn)行治療或進(jìn)餐。 鋪蓋被：被套正面向外，開口端朝床尾，中線對齊展開→拉被套上層至 1/3 處→“ S”形棉胎置于被套內(nèi)，相吻合套好→折成被筒，被頭與床頭平齊→被筒齊床沿，尾端塞于床墊下。 ② 注意節(jié)力原則：擴(kuò)大支撐面，動作連續(xù)，避免多余動作，減少走動次數(shù)。 （ 3）計劃性強(qiáng)，操作時間控制在 5min 內(nèi)。 （ 2）床上用物是否潔凈、齊全。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備： 同備用床。 ②鋪床： 鋪大單：同備用床。 ③鋪床后：桌椅歸位，整理用物和環(huán)境，洗手。 （ 2）病室及床單位環(huán)境整潔、美觀。 （ 2）使病人安全、舒適、預(yù)防并發(fā)癥。 （ 3）病室環(huán)境狀況和病友的心理反應(yīng)。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：同病室內(nèi)無其他病人進(jìn)行治療或進(jìn)餐。 鋪蓋被：被套正面向外，開口端朝床尾，中線對齊展開→拉被套上層至 1/3 處→“ S”形被胎置于被套內(nèi)，相吻合套好→折成被筒，被頭與床頭平齊→被筒齊床沿，尾端向內(nèi)折疊與床尾齊→蓋被三折于一側(cè)床邊，開口處向門。 ② 注意中單要遮蓋 橡膠單，避免橡膠單與病人皮膚接觸，導(dǎo)致病人的不適。 ② 拆除污被單和鋪床時盡量減少灰塵對其他環(huán)境的污染及對其他病人造成的不適。 （ 4）計劃性強(qiáng)，操作時間控制在 8min 內(nèi)。 （ 3）病室環(huán)境是否會影響周圍病人的治療或進(jìn)餐。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。 （ 3）保持環(huán)境整潔、美觀。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。 *要點(diǎn)： ①污中單、大單污染面向內(nèi)卷塞于病人身下，清潔大單、中單清潔面向內(nèi)卷塞。 ② 注意觀察病情及病人的皮膚有無異常改變，帶引流管的病人要防止管子扭曲受壓或脫落。禁止在病房、走廊堆放更換下來的衣物。 （ 4）操作時間控制在 15min 內(nèi)。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：根據(jù)臥位準(zhǔn)備枕頭等。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： ①協(xié)助病人翻身側(cè)臥法 一人協(xié)助法：助病人仰臥→病人雙手放于腹部→雙腿屈膝→將病人移向床邊（護(hù)士同側(cè)）→護(hù)士一手扶肩 、一手扶膝→輕推病人翻向?qū)?cè)側(cè)臥→整理病人衣服→在背部、膝下墊軟枕→整理床鋪。 （ 2）注意事項： ①翻身時不可拖拉，兩人操作時注意協(xié)調(diào)配合，注意節(jié)力。 ⑤ 翻身時注意保護(hù)病人安全。 （ 2）幫助病人活動，促進(jìn)血液循環(huán)和體力恢復(fù)。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：輪椅，根據(jù)季節(jié)備毛毯、別針、軟枕。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： 檢查輪椅性能，推至床旁→向病人解釋→輪椅椅背與床尾平齊，面向床頭→翻起腳踏板，閘制動→鋪毛毯（視需要而定）→扶病人下床→護(hù)士一手固定輪椅，另一手扶病人上輪椅→病人坐好→翻下腳踏板，腳置于其上→毛毯上端向外折，圍住頸部，固定→兩袖筒固定→包好下肢、腳→整理床單元→病人無 不適，松閘→推至目的地。 評價： （ 1）病人感覺舒適、安全。 評估： （ 1）病人的體重、病情與軀體活動能力。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：平車及車上用物。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： 平車推置床旁→向病人解釋、說明→具體操作→ ① 挪動法 移桌、椅，松蓋被→平車與床平行→病人依次挪動上身、臀部、下肢 →協(xié)助躺好，蓋蓋被→整理床單位（下車時先挪動下肢，再移動上半身）。 ⑤ 四人搬運(yùn)法 移桌、椅→松蓋被，穿衣服→病人腰、臀下鋪中單→平車與床平行→將病人移至近床邊→病人上肢交叉于胸前→護(hù)士甲在床頭，托頭、頸肩部；乙在床尾，托兩腿；丙丁在平車與床對側(cè)，緊握中單四角→同時抬起病人放于平車上→蓋好→整理床單位。 評價： （ 1）搬運(yùn)是否輕、穩(wěn)、準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)、節(jié)力，病人是否安全、舒適。 目的： 為了防止小兒、高熱 、譫妄、昏迷、躁動及危重病人因虛弱、意識不清或其他原因而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，確保病人安全。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：根據(jù)需要選擇床檔、約束帶、棉墊、支被架、紙、筆等。 實(shí)施： （ 1）操作步驟 ①床 檔：主要預(yù)防病人墜床，按需要安裝。 膝部約束帶（固定膝部，限制病人下肢活動）：病人兩膝襯 棉墊→膝部約束帶橫放于兩膝上→寬帶下兩頭帶各固定一側(cè)膝關(guān)節(jié)→寬帶兩端系于床緣上。注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，定時松解，必要時進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。 （ 3）病人及家屬了解使用保護(hù)具的原因和目的，能配合并接受使用。 評估： ① 根據(jù)夾取物品的種類選擇合適的持物鉗。無菌持物鉗應(yīng)浸泡在大口有蓋容器內(nèi)，容器深度與鉗長度比例適合，消毒液面浸沒軸節(jié)以上 2～ 3cm 或鑷子長度的 1/2，每個容器只能放置一把持物鉗。 ②注 意事項 ： 無菌持物鉗不可夾取油紗或用于換藥及消毒皮膚；污染或可疑污染應(yīng)重新滅菌；無菌持物鉗及容器每周滅菌 1～ 2 次，并更換消毒液；使用頻率高的科室應(yīng)每日滅菌一次（如門診換藥室、注射室、手術(shù)室等）。 ② 環(huán)境準(zhǔn)備：符合無菌技術(shù)操作原則第一條。 （ 3）無菌包的使用 目的： 保持無菌包內(nèi)物品的無菌狀態(tài)，供無菌操 作使用。 ③護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 （ 4）鋪無菌盤 目的： 為了 短期存放無菌物品和便于無菌操作，將無菌治療巾鋪在潔凈、干燥的治療盤內(nèi)，設(shè)立無菌區(qū)域，放置無菌物品。 ③護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 （ 5）取用無菌溶液法 目的： 保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。 ③護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 評估： 操 作目的、操作環(huán)境、無菌手套的尺寸、有效期。 實(shí)施： ①操作步驟： 戴手套：核對手套號碼、滅菌日期→手套袋平放打開→取出滑石粉包，涂擦雙手→一手掀開手套袋開口處，另一手捏住一只手套上的翻折部分（手套內(nèi)面）取出手套，對準(zhǔn)五指戴上→掀起另一只袋口，再以戴好手套的手指插入另一只手套的翻折內(nèi)面（手套外面），取出手套，同法戴好→調(diào)整手套位置，將手套的翻邊扣套在工作服衣袖外面 。 （ 2）保持無菌區(qū)域或無菌物品不被污染。 浸泡消毒法：雙手浸泡消毒液中，反復(fù)擦洗共 2 分鐘。 （ 3）病人心理狀況及合作程度，如病人接受隔離措施后是否懼怕或感到自卑，能否遵照隔離原則并與護(hù)士合作。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)劃分明確。 *要點(diǎn)： 明確隔離衣的清潔面和污染面；清潔的手不能接觸隔離衣的污染面，污染的手不能接觸隔離衣的清潔面；衣領(lǐng)一直保持清潔。 評價： （ 1）操作中動作輕巧、準(zhǔn)確、規(guī)范。 （ 3）觀察口腔粘膜、舌苔、牙齦等處的變化及特殊的口腔氣味，了解病情的動態(tài)變化。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： 無菌物品：治療碗 2 個（盛漱口溶液和若干含漱口液的棉球）、彎血管鉗、鑷子、壓舌板。 （ 3）病人準(zhǔn)備：病人了解口腔護(hù)理的目的和方法，采取舒適體位。 ②昏迷病人禁止漱口，用張口器時從臼齒處放入，血管鉗夾棉球不可過濕，以防止因水分過多造成誤吸。 ⑤ 傳染病人按隔離原則處理。 （ 2）口腔內(nèi)病灶愈合，沒有牙齦出血。 （ 3） 刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長和代謝。 （ 4）病人的理解和合作程度。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 ③操作過程中隨時詢問病人的感受，并觀察病情變化，注意面色、脈搏是否異常。 16 （三） 床上擦浴法 目的： （ 1） 清潔皮膚，促進(jìn)病人生理和心理上的舒適，增進(jìn)健康。 （ 2） 病人軀體活動程度、清潔習(xí)慣、自理能力等。 （ 3） 病人準(zhǔn)備：進(jìn)食 1 小時后進(jìn)行，以免影響消化。 穿脫衣方法 ： 先脫近側(cè)，后脫對側(cè)；肢體有疾患時，先脫健肢，后脫患肢，穿衣則反之。如病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等病情變化時立即 停止擦洗，及時給予處理。 （ 2）觀察病人的一般情況，滿足病人身心需要。 （ 4）病人對有關(guān)壓瘡知識的了解程度，心理狀態(tài)。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 ③如果皮膚已有輕度壓傷，不可在受傷處按摩，以防加重?fù)p傷。 （ 2）觀察和了解病情，滿足其身心需要，促進(jìn)護(hù)患溝通。 （ 3）病人 床單位是否清潔、平整。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：酌情關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫。 （ 2）注意事項： ①操作中注意與病人溝通，觀察并詢問病人感受及對護(hù)理要求。 （ 3）病人皮膚受壓部位血液循環(huán)得到改善，無并發(fā)癥發(fā)生。 評估： （ 1）病人的病情、年齡、意識狀態(tài)、自理能力、睡眠習(xí)慣。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：一般病人自備漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、 50％乙醇，重癥病人另備口腔護(hù)理盤、便盆等。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁→ 向病人解釋 →協(xié)助漱口（口腔護(hù)理）→洗臉、洗手、洗腳、梳頭→翻 身，檢查皮膚受壓情況→擦洗背部并按摩→需要時協(xié)助女病人清潔會陰部→協(xié)助病人排便→整理床鋪→協(xié)助病人取舒適臥位→關(guān)閉門窗→關(guān)大燈，開地?zé)簟碛梦铩惨暡∪瞬∏樽兓退咔闆r。 （ 2）病房