【正文】 （ 2） 注意事項(xiàng)： ①嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)和傾聽病人的主訴，灌腸途中如液體流入受阻，可稍轉(zhuǎn)動(dòng)肛管或擠捏肛管使堵塞管孔的糞塊脫落；如病人感覺腹脹或有便意，可降低灌腸筒高度以減慢灌速或暫停片刻，并囑病人張口呼吸以放松腹肌，減輕腹壓；如病人出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，劇烈腹痛，心慌氣急，應(yīng)立即停止灌腸，并與醫(yī)生聯(lián)系給予處理。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁 ,核對(duì)解釋，矚病人排便、排尿→安置體位，抬高臀部 10cm（根據(jù)病情，慢性痢疾者應(yīng)取左側(cè)臥位，阿米巴痢疾者取右側(cè)臥位 ）→鋪 橡膠單 及治療巾→置彎盤→連接肛管，潤(rùn)滑肛管→排氣，夾管→插管 15～ 20cm→固定肛管，松夾→灌注完畢，注入 5～ 10ml 溫開水→拔管并擦凈肛門（保留 1 小時(shí)以上）→整理床單位，清理用物，觀察病人反應(yīng)，記錄。 ② 發(fā)藥時(shí)：病人提出疑問，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取，重新核對(duì)，確認(rèn)無誤后耐心地做解釋，再給病人服藥。 （ 2） 環(huán)境準(zhǔn)備：病室安靜、清潔、整齊，根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)室溫。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 ②常用溶液：鎮(zhèn)靜催眠用 10%水合氯醛；腸道炎癥用 2%小檗堿或 %～ 1%新霉素或其他抗生素，藥物劑量遵醫(yī)囑，灌腸溶液量不超過 200ml，溶液溫度 39～ 41℃。 （ 3）病人準(zhǔn)備： 取左側(cè)臥位 →臀齊床沿→脫褲至臀下。 評(píng)價(jià)： （ 1）病人痛苦減輕，感覺舒適，安全。 ②絨毯或 浴巾、便盆及便盆巾、屏風(fēng)。 （ 3）病人準(zhǔn)備：取舒適體位。 （ 3）病人準(zhǔn)備：取舒適體位。 ③ 拔管：核對(duì)解釋 →置彎盤→去膠布→紗布包裹胃管→指導(dǎo)病人深呼吸→呼氣時(shí)拔管→清潔面部→漱口→病人取舒適臥位→整理床單位，整理用物。 ⑤ 打氣不可過高、過猛，蓋蓋時(shí)防止玻璃管折斷。 （ 3）協(xié)助診斷，為治 療、護(hù)理、康復(fù)提供依據(jù)。 ② 體溫計(jì)的清潔消毒法：體溫計(jì)的消毒可以選用 70%的乙醇、 1000 ㎎／ L 過氧乙酸、 %碘伏等消毒溶液。 （任海燕） 五、生命體征的測(cè)量技術(shù) （一）體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量方法 目的： （ 1）判斷體溫、脈搏、呼吸有無異常。 （ 2）了解病情，預(yù)防壓瘡及其他并發(fā)癥，促進(jìn)護(hù)患溝通。 （ 2）病人皮膚的受壓狀況及各種治療性導(dǎo)管、牽引等固定維持情況。 （ 3）病人的年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況。 （ 2） 環(huán)境準(zhǔn)備： 調(diào)節(jié) 室溫 24 土 2℃ ，關(guān)門窗，用屏風(fēng)遮擋。 （ 3）病人準(zhǔn)備：按需給予便盆，協(xié)助病人排便。 ④對(duì)使用抗生素者應(yīng)特別注意觀察口腔粘膜有無真菌感染。 （ 2）增進(jìn)食欲，保持口腔正常功能。 （ 2）病人目前采取的隔離種類，隔離措施。 （ 6）戴、脫無菌手套法 目的： 執(zhí)行某些無菌操作或接觸無菌物品時(shí)須戴無菌手套，以保護(hù)病人免受感染，確保無菌效果。 ②注意事項(xiàng)： 包內(nèi)物品一次全部取出時(shí)，可將包托在手中打開，另一手將包布四角抓住，使包內(nèi)物品妥善置于無菌區(qū)域內(nèi)；打開無菌包時(shí)系帶妥善處理，不可到處拖掃；開包、關(guān)包時(shí)手不可觸及包布內(nèi)面；準(zhǔn)確注明開包日期及時(shí)間；關(guān)包時(shí)系帶橫向纏繞。 實(shí)施： ①操作步驟： 檢查有效日期→取放無菌持物鉗鉗端閉合，不可觸及容器口緣及液面以上容器內(nèi)壁→使用時(shí)保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上→用后閉合鉗端→垂直放回容器內(nèi)→軸節(jié)松開→取遠(yuǎn)處物品，應(yīng)連容器一并轉(zhuǎn)移，就地取用。 ③使用時(shí)，帶下應(yīng)墊襯墊，固定時(shí)松緊適宜。 （三）保護(hù)具的應(yīng)用 保護(hù)具是用來限制病人身體或機(jī)體某部位的活動(dòng)，以達(dá)到維護(hù)病人安全與治療效果的各種器具。 （ 3）平車性能是否良好。 （ 3）輪椅各部件 的性能是否完好。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：根據(jù)病人病情確定護(hù)士人數(shù)和配合方法。 （ 2） 注意事項(xiàng)： ① 動(dòng)作敏捷輕穩(wěn)，不過多翻動(dòng)和暴露病人，以免疲勞及受涼。 （ 3）病人準(zhǔn)備：病人理解、合作。 *要點(diǎn)： ①根據(jù)病情需要，鋪橡膠單和中單，防止術(shù)后嘔吐物、排泄物、傷口滲液等污染床上物品。 （三）鋪麻醉床（被套式） 目的： （ 1）便于接受和護(hù)理手術(shù)后的病人。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：同備用床，必要時(shí)備橡膠單、中單。 ②鋪床 ： 鋪大單：大單中線對(duì)齊床中線，分別散開→包角（直角或斜角，先床頭后床尾）→中部拉緊塞于床墊下→轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)，同法鋪對(duì)側(cè)大單。 鋪蓋被：被套正面向外，開口端朝床尾，中線對(duì)齊展開→拉被套上層至 1/3 處→“ S”形棉胎置于被套內(nèi)，相吻合套好→折成被筒，被頭與床頭平齊→被筒齊床沿，尾端塞于床墊下。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備： 同備用床。 （ 2）使病人安全、舒適、預(yù)防并發(fā)癥。 ② 注意中單要遮蓋 橡膠單，避免橡膠單與病人皮膚接觸，導(dǎo)致病人的不適。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。 ② 注意觀察病情及病人的皮膚有無異常改變，帶引流管的病人要防止管子扭曲受壓或脫落。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： ①協(xié)助病人翻身側(cè)臥法 一人協(xié)助法：助病人仰臥→病人雙手放于腹部→雙腿屈膝→將病人移向床邊（護(hù)士同側(cè)）→護(hù)士一手扶肩 、一手扶膝→輕推病人翻向?qū)?cè)側(cè)臥→整理病人衣服→在背部、膝下墊軟枕→整理床鋪。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：輪椅，根據(jù)季節(jié)備毛毯、別針、軟枕。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：平車及車上用物。 目的： 為了防止小兒、高熱 、譫妄、昏迷、躁動(dòng)及危重病人因虛弱、意識(shí)不清或其他原因而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，確保病人安全。注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，定時(shí)松解，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。 ②注 意事項(xiàng) ： 無菌持物鉗不可夾取油紗或用于換藥及消毒皮膚；污染或可疑污染應(yīng)重新滅菌；無菌持物鉗及容器每周滅菌 1～ 2 次，并更換消毒液；使用頻率高的科室應(yīng)每日滅菌一次（如門診換藥室、注射室、手術(shù)室等）。 （ 4）鋪無菌盤 目的： 為了 短期存放無菌物品和便于無菌操作，將無菌治療巾鋪在潔凈、干燥的治療盤內(nèi)，設(shè)立無菌區(qū)域，放置無菌物品。 評(píng)估： 操 作目的、操作環(huán)境、無菌手套的尺寸、有效期。 （ 3）病人心理狀況及合作程度，如病人接受隔離措施后是否懼怕或感到自卑，能否遵照隔離原則并與護(hù)士合作。 （ 3）觀察口腔粘膜、舌苔、牙齦等處的變化及特殊的口腔氣味，了解病情的動(dòng)態(tài)變化。 ⑤ 傳染病人按隔離原則處理。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 （ 3） 病人準(zhǔn)備：進(jìn)食 1 小時(shí)后進(jìn)行，以免影響消化。 （ 4）病人對(duì)有關(guān)壓瘡知識(shí)的了解程度，心理狀態(tài)。 （ 3）病人 床單位是否清潔、平整。 評(píng)估： （ 1）病人的病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、睡眠習(xí)慣。 （ 2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸變化，提供病情的相關(guān)信息。消毒時(shí)間為 10～ 30min，消毒溶液每天更換。 評(píng)估： （ 1） 病人的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、治療及 基礎(chǔ)血壓 情況。 ⑥ 血壓計(jì)要定期檢查，并應(yīng)放置平穩(wěn)，切勿倒置或震動(dòng)。 （ 2） 注意事項(xiàng)： ① 插胃管前，應(yīng)進(jìn)行有效地護(hù)患溝通，解釋鼻飼的目的及配合方法，以爭(zhēng)取病人的理解與合作。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 ③男病人導(dǎo)尿時(shí)加紗布 2 塊。 （ 2）操作方法正確，符合無菌技術(shù)原則和操作規(guī)程，達(dá)到導(dǎo)尿的目的。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：同不保留灌腸。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： ① 備藥：備齊用物→填寫小藥卡→依據(jù)不同藥物劑型采取相應(yīng)的取藥方法（固體藥用藥匙，液體藥用量杯?。克幬锱鋫渫戤?，根據(jù)服藥本重新核對(duì)一次→發(fā)藥前與另一護(hù)士再次核對(duì)。 （ 3）病人準(zhǔn)備：根據(jù)病情可坐位或側(cè)臥位。 （ 2） 注意事項(xiàng)： 25 ① 發(fā)藥前：護(hù)士應(yīng)了解病人的有關(guān)情況，如做特殊檢查、手術(shù)等必須禁食者暫時(shí)不發(fā)藥，并做好交接班。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 *要點(diǎn)： 記錄方法：灌腸后排便一次 為 1/E；灌腸后無排便為 0/E；自行排便一次，灌腸后又排便一次為 11/E。 （二）大量不保留灌腸法 目的： （ 1）解除便秘；為某些手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。 （ 3）病人準(zhǔn)備：女病人：取仰臥位→脫對(duì)側(cè)褲腿→兩腿屈膝、分開→大浴巾、蓋被分別遮蓋兩腿→暴露會(huì)陰部；男病人雙腿平放，略分開→脫褲至股部露出外陰。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①拭浴過程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即停止，并及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①注意觀察局部皮膚的顏色，防止?fàn)C傷。 ③ 鼻飼者須用藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。 20 （ 2）病人了解測(cè)量的目的、方法并能配合操作。 （ 3）病人的心理反應(yīng)及合作程度。 ③ 體溫計(jì)的檢查：甩至 ℃以下，同時(shí)放入 ℃以下溫水中， 3min 取出，讀數(shù)相差 ℃以上或汞柱出現(xiàn)裂隙則體溫計(jì)不能使用。 評(píng)估： （ 1）病人的病情、意識(shí)狀態(tài)、治療及合作情況。 （ 3）病室溫度及床單位是否清潔、平整。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：一般病人自備漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、 50％乙醇。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)好門窗、調(diào)節(jié)室溫，使用屏風(fēng)遮擋。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁→解釋 ，按需給予便器 → 面盆放于床邊桌上 ， 視病情放平床頭及床尾支架，松床尾蓋被 →調(diào)節(jié)水溫→ 將擦洗毛巾折疊成手套形 →擦洗臉及 頸部 →脫上衣→ 浴巾鋪于擦洗部位下面 →擦洗 上肢 →洗雙手→擦洗 胸腹 部 →病人側(cè)臥，背向護(hù)士→擦洗頸、 背 、 臀部 → 骨隆突處擦洗 后用 50％乙醇按摩 →穿上衣→協(xié)助脫褲遮蓋會(huì)陰部→擦洗 下肢 →洗 腳 →協(xié)助清洗會(huì)陰部→穿褲→整理床單位→開窗通風(fēng)→整理用物。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①調(diào)節(jié)室溫和保暖，洗凈頭發(fā)后及時(shí)擦干，防止病人著涼。 ⑦ 擦洗硬腭及舌面時(shí)，勿觸及咽部，以免引起惡心。 （ 2） 病人衛(wèi)生習(xí)慣、自理能力、心理反應(yīng)。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)盛：已消毒的手刷、 10%皂液、清潔干燥小毛巾、避污紙、盛放容器 3 個(gè)（包括用過的刷子、小毛巾、避污紙）。 ② 環(huán)境準(zhǔn)備：符合無菌技術(shù)操作原則第一條。 計(jì)劃： ① 用物準(zhǔn)備：無菌持物鉗、盛放治療巾的無菌包、無菌物品、治療盤、小紙條、簽字筆。 評(píng)估： 操作目的、操作環(huán)境、無菌容器的種類。 評(píng)價(jià)： （ 1）滿足使用保護(hù)具病人的身體基本需要，并保證病人安全和舒適。 （ 2）病人與家屬對(duì)保護(hù)具使用的目的及方法的了解程度、配合程度。 （ 3）病人準(zhǔn)備：了解搬運(yùn)步驟及配合方法。 （ 3）病人準(zhǔn)備：病人了解輪椅運(yùn)送的方法和目的，能夠主動(dòng)配合操作。 ②協(xié)助病人移向床頭法 一人協(xié)助法：放平床頭支架（根據(jù)病情）→枕頭橫立床頭→病人仰臥屈膝→護(hù)士一手臂伸入病人肩下→另一手臂托住病人臀部→病人雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面→護(hù)士助力使病人上移 9 →放回枕頭→支起床頭支架→整理 床鋪。 ④ 病人的衣服、床單、被套每周更換 1～ 2 次，污染要及時(shí)更換。 （ 2） 注意事項(xiàng)： （同更換床單法） 評(píng)價(jià)： （同更換床單法） （五）臥床病人更換床單法 目的： （ 1）保持病床的清潔，使病人感覺舒適。 ④ 非全麻手術(shù)病人，只需在床中部鋪橡膠單和中單。 評(píng)估： （ 1）病人病情、手術(shù)部位與麻醉方式。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：同備用床。 ③鋪床后：桌椅歸位，整理用物和環(huán)境，洗手。 （ 3）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。 （ 3）床單位設(shè)施性能是否完好。 （ 3）病人上下床方便，躺臥時(shí)感覺舒適。 套枕套：枕套套于枕芯上，四角充實(shí)→開口背門，橫立于床頭。 計(jì)劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：掃床刷、掃床套、污衣袋，需要時(shí)備清潔衣褲。 ②對(duì)于不能翻身側(cè)臥的病人采取平臥換單法，從床頭至床尾更換。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：無特殊。 評(píng)估： （ 1）病人的體重、意識(shí)狀態(tài)、病情與軀體活動(dòng)能力。如病情許可， 能在床上配合動(dòng)作者，可用挪動(dòng)法；兒科病人或體重較輕者，可用單人搬運(yùn)法；不能自行活動(dòng)或體重較重者，可用兩人或三人搬運(yùn)法； 10 病情危重或頸腰椎骨折等病人，采用四人搬運(yùn)法。 （ 2）搬運(yùn)過程有無病情變化，是否造成損傷等并發(fā)癥。 （ 2）注意事項(xiàng)： ①嚴(yán)格掌握應(yīng)用適應(yīng)癥，注意維護(hù)病人自尊。 ② 環(huán)境準(zhǔn)備：符合無菌操作原則第一條。 實(shí)施： ①操作步驟： 包扎無菌包 備齊用物→需滅菌的物品放于包布中央→用包布一角蓋住物品→左右兩角先后蓋上并將角尖向外翻折→蓋上最后一角后以“十”字形扎妥（或用化學(xué)指示膠帶貼妥）→貼上注明物品名稱及滅菌日期的標(biāo)簽。 實(shí)施： ①操作步驟： 準(zhǔn)備用物及環(huán)境→取盛有無菌溶液的密封瓶，擦凈瓶口，核對(duì)標(biāo)簽，檢查瓶蓋是否松 動(dòng)，溶液有無變質(zhì)、混濁→啟開鋁蓋，用拇指、食指或用雙手拇指于標(biāo)簽側(cè)翻起瓶塞，食指、中指套住橡膠塞將其拉出→瓶簽朝向掌心，倒出少量溶液沖洗瓶口，再由原處倒出適量溶液→倒畢塞緊瓶塞，消毒后蓋好→注明開瓶日期及時(shí)間，放回原處， 24 小時(shí)內(nèi)有效→如取燒瓶?jī)?nèi)無菌溶液，解開