【正文】 頭桌椅歸位→整理床單元，病人臥位舒適→開窗通風，洗手。 （ 2）預防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。 （ 2）病人病損部位及合作程度。 （ 2）注意事項： ①同備用床注意事項 ①②。 ②鋪床： 鋪大單：大單中線對齊床中線，分別散開→包角（直角或斜角，先床頭后床尾）→中部拉緊塞于床墊下→橡膠單和中單對齊中線鋪于床中部→下垂部分塞于床墊下→齊床頭鋪另一橡膠單和中單→轉至對側，同法鋪對側大單、橡 膠單和中單。 （ 2）床單位設施、呼叫裝置、氧氣裝置、吸引裝置性能等是否完好。 評價： （ 1）病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則。 實施： 6 （ 1）操作步驟： ①鋪床前：同備用床。 評估： （ 1）病人的病情、年齡、自理程度。 （ 2）注意事項： ①同室 病人進行治療或進餐時暫停鋪床。 計劃： （ 1）用物準備：床、床墊、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大單、被套、枕套（按先后順序放置）。 （ 2）環(huán)境準備：同病室內無病人進行治療或進餐。 ② 注意節(jié)力原則：擴大支撐面，動作連續(xù)，避免多余動作，減少走動次數(shù)。 （ 2）床上用物是否潔凈、齊全。 ②鋪床： 鋪大單：同備用床。 （ 2）病室及床單位環(huán)境整潔、美觀。 （ 3）病室環(huán)境狀況和病友的心理反應。 鋪蓋被：被套正面向外，開口端朝床尾，中線對齊展開→拉被套上層至 1/3 處→“ S”形被胎置于被套內，相吻合套好→折成被筒，被頭與床頭平齊→被筒齊床沿，尾端向內折疊與床尾齊→蓋被三折于一側床邊，開口處向門。 ② 拆除污被單和鋪床時盡量減少灰塵對其他環(huán)境的污染及對其他病人造成的不適。 （ 3）病室環(huán)境是否會影響周圍病人的治療或進餐。 （ 3）保持環(huán)境整潔、美觀。 *要點： ①污中單、大單污染面向內卷塞于病人身下，清潔大單、中單清潔面向內卷塞。禁止在病房、走廊堆放更換下來的衣物。 計劃： （ 1）用物準備：根據(jù)臥位準備枕頭等。 （ 2）注意事項： ①翻身時不可拖拉，兩人操作時注意協(xié)調配合，注意節(jié)力。 （ 2）幫助病人活動，促進血液循環(huán)和體力恢復。 實施： （ 1）操作步驟： 檢查輪椅性能，推至床旁→向病人解釋→輪椅椅背與床尾平齊，面向床頭→翻起腳踏板，閘制動→鋪毛毯（視需要而定）→扶病人下床→護士一手固定輪椅，另一手扶病人上輪椅→病人坐好→翻下腳踏板，腳置于其上→毛毯上端向外折，圍住頸部，固定→兩袖筒固定→包好下肢、腳→整理床單元→病人無 不適，松閘→推至目的地。 評估： （ 1）病人的體重、病情與軀體活動能力。 實施： （ 1）操作步驟： 平車推置床旁→向病人解釋、說明→具體操作→ ① 挪動法 移桌、椅，松蓋被→平車與床平行→病人依次挪動上身、臀部、下肢 →協(xié)助躺好，蓋蓋被→整理床單位（下車時先挪動下肢，再移動上半身）。 評價： （ 1）搬運是否輕、穩(wěn)、準確、協(xié)調、節(jié)力，病人是否安全、舒適。 計劃： （ 1）用物準備：根據(jù)需要選擇床檔、約束帶、棉墊、支被架、紙、筆等。 膝部約束帶（固定膝部，限制病人下肢活動）：病人兩膝襯 棉墊→膝部約束帶橫放于兩膝上→寬帶下兩頭帶各固定一側膝關節(jié)→寬帶兩端系于床緣上。 （ 3）病人及家屬了解使用保護具的原因和目的，能配合并接受使用。無菌持物鉗應浸泡在大口有蓋容器內，容器深度與鉗長度比例適合，消毒液面浸沒軸節(jié)以上 2～ 3cm 或鑷子長度的 1/2，每個容器只能放置一把持物鉗。 ② 環(huán)境準備：符合無菌技術操作原則第一條。 ③護士準備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 ③護士準備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 ③護士準備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 實施： ①操作步驟： 戴手套：核對手套號碼、滅菌日期→手套袋平放打開→取出滑石粉包，涂擦雙手→一手掀開手套袋開口處，另一手捏住一只手套上的翻折部分（手套內面）取出手套，對準五指戴上→掀起另一只袋口，再以戴好手套的手指插入另一只手套的翻折內面（手套外面），取出手套，同法戴好→調整手套位置，將手套的翻邊扣套在工作服衣袖外面 。 浸泡消毒法：雙手浸泡消毒液中，反復擦洗共 2 分鐘。 （ 2）環(huán)境準備：清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)劃分明確。 評價： （ 1）操作中動作輕巧、準確、規(guī)范。 計劃： （ 1）用物準備： 無菌物品：治療碗 2 個（盛漱口溶液和若干含漱口液的棉球）、彎血管鉗、鑷子、壓舌板。 ②昏迷病人禁止漱口，用張口器時從臼齒處放入，血管鉗夾棉球不可過濕，以防止因水分過多造成誤吸。 （ 2）口腔內病灶愈合，沒有牙齦出血。 （ 4）病人的理解和合作程度。 ③操作過程中隨時詢問病人的感受，并觀察病情變化，注意面色、脈搏是否異常。 （ 2） 病人軀體活動程度、清潔習慣、自理能力等。 穿脫衣方法 ： 先脫近側，后脫對側；肢體有疾患時，先脫健肢，后脫患肢，穿衣則反之。 （ 2）觀察病人的一般情況，滿足病人身心需要。 （ 4）護士準備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 （ 2）觀察和了解病情，滿足其身心需要，促進護患溝通。 （ 2）環(huán)境準備：酌情關閉門窗，調節(jié)室溫。 （ 3）病人皮膚受壓部位血液循環(huán)得到改善，無并發(fā)癥發(fā)生。 計劃： （ 1）用物準備：一般病人自備漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、 50％乙醇，重癥病人另備口腔護理盤、便盆等。 （ 2）病房整潔、溫度適宜，病床平整、清潔。 （ 3）有無影響體溫、脈搏、呼吸測量準確性的因素。 *要點： ①測量體溫的方法： 口腔測溫：口表水銀端置于病人舌下熱窩部位，閉口 3min，取出。 ②運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等活動后應間隔 30min 方可測溫。 （ 3）測量過程中無意外發(fā)生，病人安全、舒適。 計劃： （ 1）用物準備：血壓計、聽診器，并檢查血壓計性能。 ② 對偏癱、肢體外傷或手術的病人，應在健側手臂上測量。 （任海燕） 六、滿足病人營養(yǎng)的護理技術（鼻飼法） 目的 ： 對不能由口進食者，可通過胃管供給營養(yǎng)豐富的流質飲食，以保證病人能攝取足夠的蛋白質和熱量，適用于昏迷、口腔疾患、某些手術后或腫瘤、食管狹窄、食管氣管瘺、拒絕進食、早產兒和病情危重的嬰幼兒等。 （ 4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手 ，備齊用物 。 ⑤長期鼻飼者應每天進行口腔護理，每周更換胃管一次（晚間末次喂食后拔出，次日晨從另側鼻孔插入）。 21 計劃： （ 1）用物準備：治療盤內盛小盆熱水、敷布 2 塊、敷鉗 2 塊、凡士林、棉簽、紗布、棉墊或大毛巾，橡膠單及治療巾、水溫計、必要時備熱源。 ③面部濕熱敷者，敷后 15min 方能外出，以防感冒。 （ 3）病 人對拭浴的心理反應及環(huán)境隱蔽程度。 ③拭浴時，應以拍拭方式進行，拭腋窩、腹股溝、腘窩等血管豐富處，應 適當延長時間，以利于增加散熱。 評估： （ 1）病人的病情、心理反應、合作程度、導尿的目的。 實施： （ 1） 操作步驟 ： 攜物至床旁 核對解釋，關閉門窗，屏風遮擋→ 清洗外陰 →脫對側褲腿蓋近側，蓋浴巾→鋪治療巾和小橡膠單→置彎盤和治療碗 ①女病人導尿術 ： →初步消毒外陰（陰阜→大陰唇→小陰唇→ 尿道口）→撤出消毒用物→導尿包置病人兩腿間→打開導尿包→倒消毒液→戴無菌手套→鋪洞巾→排列用物→潤滑導尿管→再次消毒外陰（雙側小陰唇→尿道口 2 次） ②男病人導尿術 →初步消毒外陰（陰阜→陰莖→陰囊→尿道口、龜頭、冠狀溝向外旋轉擦拭）→撤出消毒用物→導尿包置病人兩腿間→打開導尿包→倒消毒液→戴無菌手套→鋪洞巾→排列用物→潤滑導尿管→再次消毒外陰（尿道口→龜頭→冠狀溝） →插導尿管（女病人插入 4～ 6cm,男病人插入 20～ 22cm） 見尿再插 12cm→松左手下移固定導尿管→將尿液引流至彎盤，必要時留尿標本→導尿畢 ，夾管，拔管撤用物，穿褲，整理床單位，洗手，記錄。 ③選擇光滑、粗細適宜的導尿管，插管動作輕柔，避免損傷尿道粘膜。 （ 3）稀釋或清除腸道內有害毒物，減輕中毒。 ③灌腸溶液：常用 %～ %肥皂液、生理鹽水。 ②維護病人的自尊，盡量少暴露病人，防止著涼。 評估 ： （ 1）病 人的病情、腸道病變的性質及部位、治療目的、排便狀況、心理反應、肛門部位皮膚粘膜狀況。 （ 2） 注意事項： ①正確評估病人，了解灌腸的目的和病變部位，以便掌握灌腸的臥 位和插入導管的深度。 計劃： （ 1）用物準備：服藥本、小藥卡、藥盤、藥杯、藥匙、量杯、滴管、研缽、濕紗布。 ③ 指導病人按藥物性能正確服藥 :，應用吸水管，避免藥液與牙齒接觸，服后漱口，如酸類、鐵劑等； ，以免形成鐵鹽，妨礙鐵劑的吸收； ，以 防降低療效，若同時服多種藥，則最后服用止咳糖漿；，可減少磺胺類結晶引起腎小管堵塞，并可增強發(fā)汗藥的療效；，可刺激味覺感受器，使消化液分泌增多，增加食欲； 激性的藥宜在飯后服，利于食物消化、減少藥物對胃壁的刺激； 和脈律（或心率和心律），如脈率少于 60 次 /min 或節(jié)律出現(xiàn)異常時，應暫停服藥并報告醫(yī)生。 評估： （ 1）病人對超聲波霧化吸入治療的認識，心理反應及合作程度。 計劃： （ 1）用物準備：治療車上置超聲波霧化吸入器一套、藥液、冷蒸餾水、水溫計。 評價： 病人能主動配合，用 藥安全，達到預期治療效果。 （ 3）病人準備：向病人解釋用藥的目的及注意事項。 ③肛門、直腸、結腸等手術后的病人，排便失禁的病人均不宜作保留灌腸。 計劃： （ 1）用物準備： ①備 20 號以下肛管、灌腸筒、量杯、溫開水 5～ 10ml、 50ml 注射器、彎盤、血管鉗、潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、橡膠單及治療巾、水溫計、屏風。如降溫灌腸，應囑病人保留 30min后排出，排便后 30min 測量體溫并作記錄；如肝昏迷病人，禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產生和吸收；如傷寒病人，溶液量不得超過 500ml，壓力要低（即液面不得高于肛門 30cm）；如充血性心力衰竭或鈉潴留的病人，禁用生理鹽水灌腸。 （ 2）環(huán)境準備：關閉門窗，床簾或屏風遮擋。 （ 2）灌腸的目的。 ⑤ 對膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，第一次放尿不應超過 1000ml，因為大量放尿，可使腹腔內壓力突然降低，大量血液滯留于腹腔血管內，引起病人血壓突然下降產生 虛脫；另外，膀胱突然減壓，可引起膀胱粘膜急劇充血，發(fā)生血尿。 ②男病人 導尿時初步消毒外陰的順序是 陰阜→陰莖→陰囊→尿道口、龜頭、冠狀溝向外旋轉擦拭；再次消毒外陰順序是尿道口→龜頭→冠狀溝。 計劃： （ 1）用物準備： ①治療盤內備：無菌導尿包（內裝 8 號和 10 號導尿管各 1 根、彎盤 2 個、血管鉗 1 把、鑷子 1 把、內置棉球的小藥杯 1 個、液體石蠟棉球瓶 1 個、紗布 2 塊、洞巾 1 塊、有蓋試管 1 支）、治療碗（內置棉球若干、鑷子 1 把）、消毒手套 1 只或指套 2 只、彎盤、無菌手套 1 副、消毒溶液、無菌持物鉗及容器、小橡膠單和治療巾（或一次性尿墊）。 ⑤ 拭浴后 30min 測體溫并記錄，如體溫降至 39℃以下，即可取下頭部冰袋。 （ 2）環(huán)境準備：酌情調節(jié)室溫，如需暴露病人可用屏風或床簾遮擋。如感覺過熱，可揭起敷布一角，局部散熱。熱源置于安全處。 （ 2）病人獲得基本熱能、營養(yǎng)及藥物。 ② 鼻飼：回抽胃液檢查胃管位置→注入少量溫開水（不少于 10ml）→注入食物或藥物→注入少量溫開水→處理管端→整理床單位，處理用物，使病人舒適。 （ 2）對鼻飼的心理反應及合作程度。 ④ 發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時應重測，重測時應先使汞柱降至“ 0”時再測。 （ 3）病人準備：囑病人安靜休息 15~30min，取舒適臥位。 （ 2）動態(tài)監(jiān)測血壓變化，提供病情的相關信息。 ④嬰幼兒、精神病病人、躁動病病人 測直腸溫時護士需手持肛表，以防體溫計斷裂或進入直腸，造成意外。 腋下測溫：先擦干腋窩下汗液，體溫計水銀端放腋窩深處，緊貼皮膚，屈臂過胸，加緊體溫計， 5~10min 取出。若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi) 生紙。 （ 4）與病人溝通交流有效，獲得病人相關信息。 （ 3）病人準備：根據(jù)病情身體狀況取舒適臥位。 （六）晚間護理法 目的： （ 1）保持病室安靜、空氣流通，使病人清潔、舒適，易于入睡。 （ 4）護士準備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 評估： （ 1）病人的病情、年齡、意識狀態(tài)、自理能力、文化背景、生活習慣及睡眠狀況。 （ 2）注意事項： ①擦洗過程中注意保暖，以免病人受涼。 （ 2）病人的皮膚情況，有無受壓部位發(fā)紅、缺血或皮膚損壞等并發(fā)癥發(fā)生。 ② 沿肌肉分布走向擦洗，仔細擦凈頸部、耳后、腋窩、腹脹溝 等 皮膚 皺褶 處。 計劃： （ 1）用物準備： 治療盤內備毛巾、浴巾、清潔衣 褲 、爽身粉、剪刀或指甲鉗、梳子、 50％乙醇、洗臉洗足盆、皂液、水桶 2 只（一 桶盛熱水 水溫 41～ 46℃ ，一桶盛污水）、便盆及蓋巾，所有用物放于護理車上。 評價： （ 1）操作輕柔，病人感覺舒適。 （ 2）環(huán)境準備：關好門窗、調節(jié)室溫。 （二） 床上洗發(fā)法 目的： （ 1）