【正文】 必松開(kāi)結(jié)扎線(xiàn)，只要握住滌綸管推動(dòng)導(dǎo)管即可。一般心率控制在 120次／ min以下時(shí)，均能獲得滿(mǎn)意的反搏圖型。拔出后壓迫股動(dòng)脈 3O分鐘，以免發(fā)生血腫。（降主動(dòng)脈距鎖骨下動(dòng)脈 2cm 處）。 13. 檢查穿刺側(cè)足背動(dòng)脈。 16. 機(jī)器處理： ①關(guān)氦氣，關(guān)電源。有血栓形成時(shí)，取出氣囊導(dǎo)管中可見(jiàn)導(dǎo)管末端帶有血塊，可以用取栓導(dǎo)管取栓或應(yīng)用抗凝治療， 動(dòng)脈損傷： 插管 過(guò)程造成的血管內(nèi)膜剝離可繼發(fā)血栓形成；其次是插管過(guò)程中氣囊頂端造成動(dòng)脈穿孔；引起血管內(nèi)膜損傷可形成損傷部位的假性動(dòng)脈瘤 局部感染和出血： 均已少見(jiàn)。翻身時(shí) ， 翻身幅度不宜過(guò)大。(2)反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動(dòng)態(tài)變化，反映了反搏療效和病情變化，動(dòng)脈收縮峰壓和舒張末期壓反搏278 后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說(shuō) 明反搏有效。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡應(yīng)用 IABP的患者一般都使用呼吸機(jī)輔助呼吸，不能進(jìn)食者選用靜脈高營(yíng)養(yǎng)，能進(jìn)食者鼓勵(lì)患者多吃營(yíng)養(yǎng)豐富、平衡的食物。另外肺循環(huán)血流驟然減少，使肺的血液淤滯，增加了肺部炎癥和血栓形成的危險(xiǎn)性。此法可降低肺動(dòng)脈壓力，人工呼吸依賴(lài)性成分少，適用于嚴(yán)重的呼吸衰竭的患兒。此時(shí)膜肺可進(jìn)行有效的二氧化碳排除和氧的攝取，體外循環(huán)機(jī)使血液周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)。膜肺在給空 氣時(shí)就可達(dá)到正常肺氧合效果，還可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果分別調(diào)節(jié)FiO2和通氣量，以達(dá)到最佳的氣體交換。由于前后負(fù)荷改善，在沒(méi)有 或較少的正性肌力藥物條件下，心肌獲得充分休息，能量?jī)?chǔ)備增加。 285 加熱器： 大量的血流連續(xù)流經(jīng)體外管路時(shí)，會(huì)有大量的熱量流失，因此加熱血流。 并發(fā)癥 ECMO是一長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程，它對(duì)機(jī)體生理和生化活動(dòng)有明顯的影響，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。說(shuō)明 ECMO對(duì)腦組織有一定的損傷，并有后遺癥。 密切監(jiān)護(hù) ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)防意外。b、 出血時(shí)，評(píng)估出血量，找出出血原因及時(shí)補(bǔ)充血液損失 。 第九章 心臟起搏 第一節(jié) 概念 與命名 人工心臟起搏是運(yùn)用人工脈沖電流刺激心臟，啟動(dòng)心搏。前者的雙極有兩根相互間絕緣分隔的導(dǎo)線(xiàn)，其雙極均與心臟接觸，而頂端電極為負(fù)極，近端為正極。另一種是雙腔起搏（房室順序起搏），主要用于心臟手術(shù)所引起的暫時(shí)性房室傳導(dǎo)阻滯，既起搏心臟又能使心房和心室順序收縮以維持心功能正常。起搏電極有縫在心外膜上的心外膜電極、植入心肌的心肌 電極和植于胸壁的胸壁電極，但目前主要用心內(nèi)膜電極，又稱(chēng)導(dǎo)管電極。 （ 4） 大動(dòng)脈破裂 : ECMO 置管在大動(dòng)脈或靜脈的位置不佳，易造成血管損傷破288 裂 。 并發(fā)癥監(jiān)護(hù)： （ 1） 出血 ： 要達(dá)到良好抗凝目的又不引起抗凝過(guò)度的并發(fā)癥，護(hù)理措施 : a、 每 12 h 監(jiān)測(cè) ACT 值，每 68 h 監(jiān)測(cè) PT、PTT 水平 . 根據(jù) ACT， PT， PTT 的水平，及時(shí)調(diào)整肝素用量 . 仰 臥位，上身略抬高 (35176。 監(jiān)測(cè) ACTQ1H，維持在 200250秒左右，及時(shí)調(diào)整肝素用量。 二、感染 體外循環(huán)血液流經(jīng)各裝置過(guò)程中容易受污染，穿刺插管、反復(fù)抽血等易造成感染。 監(jiān)測(cè)裝置： 1．光譜計(jì) 氧合器 SPO2 2．血流監(jiān)測(cè)器 3．溫度計(jì) 4． ACT 5．壓力（ pressure monitor PPump pressure 30 mmHg POxygenator pressure 300mmHg 導(dǎo)管和管路： ? 不可隨意在管路接頭上做治療，盡量保證整個(gè)管路密閉式循環(huán) ? 可以同時(shí) CRRT的治療 286 第三節(jié) 適應(yīng)癥與并發(fā)癥 適應(yīng)癥 使用 ECMO指征為 :①肺氧合功能障礙， PaO2（ 50mmHg）或 DAaO2（ 620mmHg） kPa；②急性肺損傷后 PaO2（ 40mmHg）， pH小于 2小時(shí)；③人工呼吸 3小時(shí)后， PaO2（ 55mmHg）， pH小于 ；④人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。有血漿滲漏。在保證血流供應(yīng)時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥，可改善微循環(huán)灌注并降低心臟后負(fù)荷。隨著科技發(fā)展產(chǎn)生了膜肺，它仿生肺的呼吸模式，氧合過(guò)程中血液損傷輕，加上材料生物相容性的改進(jìn)，體外循環(huán)其它措施的改善，目前 ECMO可進(jìn)行相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。本法適用于無(wú)心功能不全的呼吸衰竭患者，不需動(dòng)脈結(jié)扎，操作簡(jiǎn)單。當(dāng)流量達(dá)到 120ml/kg缺點(diǎn)是股動(dòng)脈低部位灌注使上半身的冠狀動(dòng)脈和腦組織得不到充分的灌注。 防止切口感染 觀(guān)察切口有無(wú)紅腫、膿性分泌物及血腫，注意周?chē)h(huán)境衛(wèi)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作，切口部位用碘棉球消毒，更 換敷料， 1次 /天，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速(HR150次 ／分 )，心動(dòng)過(guò)緩和 QRS波幅多變及室顫均可影響球囊反搏效果甚至停搏 ，護(hù)理中要注意患者的心電圖變化，特別是心律、心率及 QRS波群的動(dòng)態(tài)變化，這是我們術(shù)后監(jiān)控的重要指標(biāo)。 276 IABP 波形圖示： 277 第五節(jié) 監(jiān)測(cè)與護(hù)理 做好心理支持 由于應(yīng)用 IABP病人都住在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，病人常感到孤獨(dú) 而表現(xiàn)憂(yōu)慮、恐懼的心理狀態(tài)，在使用前要反復(fù)向病人及家屬解釋其必要性、有效性和安全性，給病人以安慰、鼓勵(lì)，使病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)術(shù)后應(yīng)保持病房?jī)?nèi)安靜、清潔、適宜的溫度，使病人感到舒適，避免強(qiáng)光照射，確保病人休息和睡眠。 3. 不要在 IAB囊腔內(nèi)抽血及手工沖洗，須放置另一路動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)通路，作抽血用。 ④拔管后至少按壓 20 分鐘，后給予加壓包扎或沙袋壓迫，病人平臥 48小時(shí)。 PUMP ON，泵開(kāi)始 工作。 ，換能器調(diào)零，備用。拔除氣囊導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)讓少量血液沖出，沖出血管內(nèi)可能存在的氣泡和血塊；然后剪短并縫合人造血管的殘271 端。 氣囊的充氣時(shí)間 要取得滿(mǎn)意的手術(shù)效果，氣囊充氣的時(shí)間很重要，觸發(fā)氣囊充氣應(yīng)在心電圖接近 T 波峰值處，此時(shí)主動(dòng)脈瓣正好關(guān)閉；也可根據(jù)動(dòng)脈壓力波型來(lái)判斷， 即反搏波的升支正好位于心室射血后下降支的反沖切跡上。結(jié)扎線(xiàn)不可過(guò)緊，以免影響導(dǎo)管通暢；檢270 查無(wú)滲血、沖洗后縫合切口。 行 PTCA 或 CABG 術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)病人。影響 CO 讀數(shù)的因素有：三尖瓣功能不全、室缺、心律不齊、導(dǎo)管型號(hào)、注射容量、注射溫度和注射方法。 6. 重復(fù) 25次至少要測(cè)定 3 次，按“ Edit CO”取平均值。導(dǎo)管和儀器連接后， 15min內(nèi)即顯示第一次心排血量測(cè)定值，以后每隔 30s顯示一次新的測(cè)定值。 m2； CI減少：組織低灌注 狀態(tài)； CI L/min 9． 心律失常：加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生心律失常，立即報(bào)告醫(yī)師，需緩慢移動(dòng)（退或進(jìn)）或輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，或放氣后退出 1520cm，待心律失緩解后再 重新推進(jìn)。 5． 肺梗塞及肺出血、氣體栓塞：測(cè)量肺動(dòng)脈壓不宜過(guò)頻，其間隔不宜 lh；氣囊充氣不宜過(guò)快，充氣量不應(yīng)過(guò)多，應(yīng)嚴(yán)格按照導(dǎo)管說(shuō)明所建議的充氣量充氣，充氣后的氣囊在肺動(dòng)脈內(nèi)保持的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)控制在 15s內(nèi)，測(cè)量完畢后，立即放氣。注意觀(guān)察壓力波形．確保導(dǎo)管正常位置，若示波器 PAP壓力曲線(xiàn)振幅減弱或呈直線(xiàn)，則導(dǎo)管周?chē)赡苡醒ㄐ纬?，此時(shí)應(yīng)及時(shí)將血栓抽出而禁 忌沖洗導(dǎo)管。 第五節(jié) 導(dǎo)管維護(hù) 1．固定導(dǎo)管于適當(dāng)位置 置管成功后立即固定導(dǎo)管及外鞘以防其脫落 。③每 8 h 校正零點(diǎn) 1次，患者體位改變后應(yīng)及時(shí)校正零點(diǎn)， 以保證各監(jiān)測(cè)數(shù)值的準(zhǔn)確性。若 PAWP5 mmHg，表示體循環(huán)血容量不足，若 18mmHg，提示即將或已出現(xiàn)肺瘀血；若 30mmHg，則已出現(xiàn)肺水腫。穿刺部位一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，這是漂浮導(dǎo)管操作的最佳途徑，導(dǎo)管可以直達(dá)右房，并發(fā)癥少，容易成功。導(dǎo)管頂端有一開(kāi)口，為肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)開(kāi)口，距離端 30cm處，為右心房容量壓力監(jiān)測(cè)開(kāi)口，在距頂部 4cm 有一熱敏電阻探頭，用于測(cè)定心臟每分輸出量，隨著科技的不斷進(jìn)步，目前已開(kāi)始使用五腔氣囊漂浮導(dǎo)管。 （ 2）置管過(guò)程應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)管理。必要時(shí)行直視下橈動(dòng)脈穿刺置管。自動(dòng)測(cè)壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用碘酒、酒精嚴(yán)密消毒，不得污染。 （ 1）每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。 高大、跳躍波形：壓力波形變大，升支迅速上升，峰波短暫，降支快速下降。 （ 4）測(cè)壓前和測(cè)壓中必須反復(fù)用血壓計(jì)測(cè)量患者上肢血壓與 之相對(duì)照，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正直接動(dòng)脈壓測(cè)量的誤差，一般情況下兩者相差 10mmHg左右 。將外套管連接測(cè)壓裝置，將壓力傳感器置于無(wú)菌治療巾中防止污染。根據(jù)手部顏色恢復(fù)的快慢可分以下三級(jí)： 6s內(nèi)手部顏色恢復(fù)248 紅潤(rùn)為一級(jí)，即正常，說(shuō)明尺動(dòng)脈血流通暢，掌淺弓和掌深弓完好； 714s顏色恢復(fù)為二級(jí)；大于 15s顏色恢復(fù)為三級(jí)，即異常。 股動(dòng)脈 成人橈動(dòng)脈穿刺失敗或小兒橈動(dòng)脈過(guò)細(xì)時(shí)可選用股動(dòng)脈穿刺置管。輸入50%的葡糖糖或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。 6． 使用呼吸機(jī)正壓通氣， PEEP 治療、吸氣壓大于 25cmH2O時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響 CVP 值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。 三、操作方法 測(cè)壓裝置 用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。 1． 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。 （ 7）插 管深度：左側(cè)不宜超過(guò) 15cm，右側(cè)不宜超過(guò) 12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。 45176。 2． 需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。 6． 再次按，關(guān)閉同步復(fù)律功 能。 7． 對(duì)于能明確區(qū)分 QRS 和 T 波的室速，應(yīng)進(jìn)行同步電復(fù)律；無(wú)法區(qū)分者，采用非同步電除顫。 除顫后，觀(guān)察 Bp、 P、 R、 HR、心律 。 立即記錄 ECG，觀(guān)察。 ② 洋地黃中毒引起的快速異位節(jié)律，除非室顫，一般不考慮電復(fù)律。 成功關(guān)鍵： ① 短時(shí)間， 30S； ② 處理誘發(fā)因素：低鉀、低鎂、缺氧、酸中毒等； ③ 首次電擊無(wú)效，選用輔助藥物，如腎上腺素 靜 推 ，利多卡因 50100mg靜滴（總量 300mg）， 14mg/min 靜滴。 11．沒(méi)脈搏呼吸 → 繼續(xù) CPR 第三節(jié) 注意事項(xiàng) 1．開(kāi)始 CPR 之后多久需做再評(píng)估：五個(gè)循環(huán)后評(píng)估。 腎功能監(jiān)測(cè)及腎衰治療 肝胃腸功能監(jiān)測(cè)及防治肝、胃粘膜衰竭 血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，防治 DIC 腦復(fù)蘇 二、 操作步驟 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人昏倒時(shí)：（叫、叫、 A、 B、 C） 1．拍肩膀叫病人 （叫） 。它包括 A（ Airway）氣道保持， B(Breathing)口對(duì)口（或口對(duì)鼻）人工呼吸和 C(Circulation)胸外心臟按壓。232 ICU常用診療技術(shù)操作 （適應(yīng)癥、操作方法、監(jiān)護(hù)） 第一章 心肺腦復(fù)蘇技術(shù) 第一節(jié) 適應(yīng)癥 由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳 驟停 者。目的在于盡快 地恢復(fù)氧 合 血供應(yīng)腦。 肺功能監(jiān)測(cè)，防治肺部并發(fā)癥是心肺復(fù)蘇后加強(qiáng)治療，對(duì)原發(fā)病、繼發(fā)病及并發(fā)癥進(jìn)行救治，防治多器官衰竭，重點(diǎn)和關(guān)鍵在腦復(fù)蘇。 9．做完 5 個(gè)循環(huán)（ 1 個(gè)循環(huán)：成人 胸外心臟按壓：吹氣 ，30∶ 2）后評(píng)估 10．復(fù)蘇有效的表現(xiàn)：①大動(dòng)脈搏動(dòng)能觸極 ②收縮壓≥60mmHg ③自主呼吸恢復(fù) ④皮膚顏色好轉(zhuǎn)，發(fā)紺減退 ⑤瞳孔縮小，有對(duì)光反應(yīng)。專(zhuān)業(yè)人員：對(duì)于突然昏倒（院外）或院內(nèi)心跳停止，盡快使用 AED 不建議使用在 一歲以下之?huà)雰? 236 第二章 心臟電除顫、復(fù)律與起搏 第一節(jié) 適應(yīng)癥 1. 室顫：人工呼吸，胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行 非 同步除顫 。 ： ① 寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速無(wú)法確診室上速或室速時(shí)，電復(fù)律是安全有效措施 。 電擊板緊帖皮膚，施加大約 10kg 的壓力放電。 立即記錄 ECG，如未復(fù)律， 23min 后重復(fù) 。 6． 兒童能量選擇：首次 2J/kg，第 2次 2～ 4J/kg，第 3次 4J/kg。 5． 換 Sync 鈕，同時(shí)按心前，除顫儀應(yīng)不放電。 第三章 中心靜脈置管與中心靜脈壓的測(cè)定 第一節(jié) 中心靜脈置管 一、 適應(yīng)癥 1． 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定 期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。 （ 3）局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈 30176。 （ 6）導(dǎo)管放置后需常規(guī)行 X 線(xiàn)檢查，以確定導(dǎo)管的位置。 6． 中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。 3． 當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、