【正文】 調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開放輸液通路。 3． 防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng) CVP 為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。 7． 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響 CVP 值，應(yīng)在安靜后 1015 分鐘測(cè)。 2． 神 經(jīng)體液因素 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。 4． 其他因素 零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。其主要作用是： 1） 可連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，并將其數(shù)值及波形實(shí)時(shí)顯示在監(jiān)護(hù)儀熒光屏上，及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者血壓的動(dòng)態(tài)變化，有助于判斷體內(nèi)血容量、心肌收縮力、外周血管阻力以及有無心包填塞等病情變化，及時(shí)指導(dǎo)臨床治療； 2）所測(cè)得的血壓 數(shù)值較之袖帶式間接測(cè)壓精確，尤其是在用聽診器聽不清楚血壓數(shù)值時(shí)，仍可反映出血壓的水平； 3）通過動(dòng)脈置管采集血標(biāo)本，避免頻繁動(dòng)脈穿刺給患者帶來的疼痛或血管壁損傷。但它有以下缺點(diǎn)： 1． 剖位置較深，不易捫及； 2． 周圍有股靜脈和股神經(jīng)，操作不慎可傷及； 3． 拔管后不易有效地壓迫止血； 4． 置管部位在腹股溝部，易造成局部感染； 5． 側(cè)支循環(huán)欠佳，置管肢體栓塞時(shí)易形成壞死。動(dòng)脈測(cè)壓裝置：包括監(jiān)護(hù)儀、壓力傳感器、連續(xù)沖洗器、袋裝肝素生理鹽水、生理鹽水中加肝素并置入壓力袋內(nèi)、連有延長(zhǎng)管的三通、延長(zhǎng)管等。 Allen試驗(yàn)一級(jí)者可行橈動(dòng)脈置管；二級(jí)者置管應(yīng)慎重；三級(jí)者說明尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)障礙，應(yīng)禁忌在此橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，以避免置管后一旦并發(fā)血栓栓塞時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)不完善造成手部發(fā)生缺血性損傷。在腕褶痕上方 1cm處摸清橈動(dòng)脈后用粗針頭穿透皮膚作一引針孔。每 24小時(shí)局部消毒并更換一次治療巾。 249 掌握正確的測(cè)壓方法 （ 1）使壓力傳感器內(nèi)充滿液體并排盡氣體；壓力傳感器的位置應(yīng)與橈動(dòng)脈測(cè)壓點(diǎn)在同一水平線上。 （ 5）應(yīng)用肝素生理鹽水持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，壓力為 2040KPa（ 150300mmHg），流速為 2ml/h，防止血液凝固致管道堵塞，使之出現(xiàn)良好波形。 （ 2）動(dòng)脈壓波形變化及其臨床意義 正常動(dòng)脈壓波形：波形平滑、勻稱，動(dòng)脈壓力波形的降支上有一個(gè)不明顯的切跡。常見于心臟術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或殘留動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。是左心衰竭的跡 象。 （ 2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞。 （ 2）應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。 （ 2）測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，監(jiān)護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，具體措施如下。 （ 3）選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎， 30分鐘 后予以解除。 （ 3）加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，每 日監(jiān)測(cè)體溫 6次，查血象 1次。253 第五章 漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用 第一節(jié) 概念 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指在床旁利用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈進(jìn)行心臟和肺血管壓力以及心排出量等參數(shù)測(cè)定的方法，監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)危重病人的治療及防止并發(fā)癥發(fā)生。 第二節(jié) 適應(yīng)癥及禁忌癥 漂浮導(dǎo)管臨床主要適應(yīng)癥： 1)急性心肌梗死后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)； 2)心源性休克、非心源性水腫，體外循環(huán)后流失的平衡處理； 3)判斷機(jī)械呼吸； 4)血管活性藥物治療； 5)血液透析和輔助循環(huán)的療效； 6)心臟外科術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心功能不全的藥物療效觀察等。穿刺成功后協(xié)助醫(yī)師沿套鞘送人漂浮導(dǎo)管至上腔靜脈，將遠(yuǎn)端腔聯(lián)接好壓力換能器并校零，將氣囊充氣，導(dǎo)管順血流向前緩慢推進(jìn)，監(jiān)測(cè)壓力曲線變化，直至 PAWP波形出現(xiàn)，立即放氣。研究發(fā)現(xiàn)行機(jī)械通氣，經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑插管時(shí)要站在患者的頭端，受呼吸機(jī)管道的妨礙．操作往往比較費(fèi)力，對(duì)氣管切開者也不適宜 。 PAP波形： 具有動(dòng)脈壓的特征 正常值： 1530/612mmHg 收縮壓 30mmHg： 輕度肺高壓 258 60mmHg： 中度肺高壓 90mmHg： 重度肺高壓 PAWP波形 : 類似右房壓波形 正常值： 812mmHg 5 mmHg： 體循環(huán)血量不足 18mmHg： 即將出現(xiàn)肺淤血 30mmHg： 肺水腫（心源性） 259 1． PAWP是 SwanGanz導(dǎo)管可測(cè)量的特征性參數(shù) 2． 由于肺循環(huán)是一個(gè)相對(duì)低壓力的系 統(tǒng)，并且沒有血管瓣膜，理論上講有如下的相關(guān)性 3． PAWP PVP LAP LVEDP PAWP ：肺動(dòng)脈嵌入壓； PVP：肺靜脈壓； LAP：左心房壓； LVEDP：左心室舒張末壓。 2． 波形變化 ① 導(dǎo)管移位的波形變化。 3． 零點(diǎn)校正①傳感器位置。 4． PAWP測(cè)量 定時(shí)監(jiān)測(cè) PAWP值。臨床上可采用連續(xù)測(cè)量 3次求其平均值 。注意導(dǎo)管在體外的刻度，以了解其在體內(nèi)的深度；檢查三通開關(guān)位置是否正確，以免引起出血、空氣栓塞等不良后果。由于動(dòng)脈壓力高，為防止血液回流至傳感器或?qū)Ч軆?nèi)，要隨時(shí)檢查壓力袋的壓力保持在300mmHg，一旦管腔堵塞無回血不宜勉強(qiáng)沖洗，應(yīng)邊沖邊回抽或拔除導(dǎo)管，以免引起肺內(nèi)栓塞。 第六節(jié) 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 1． 出血：術(shù)后觀察 12h有無滲血或血腫形成。 3． 導(dǎo)管移位：置管完畢，立即將導(dǎo)管縫合于穿刺部位，避免其移位；導(dǎo)管保留期間，更換體位時(shí)，動(dòng)作要緩慢，不可過度牽拉管道。 6． 氣胸、血胸或縱隔血腫：經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺插管是中心靜脈最常用的途徑之一，若損傷胸膜頂或肺尖則可能引起氣胸，損傷鎖骨下動(dòng)脈可致頸根部形成較大血腫、血胸或縱隔血腫。留置時(shí)間越長(zhǎng)后往往有壓力波低鈍，脈壓差變小，但沖洗及回抽均通暢，考慮為導(dǎo)管尖端有活瓣樣血栓形成所致。 264 10． 高度警覺導(dǎo)管氣囊破裂：氣囊充氣測(cè)肺楔壓時(shí)將針筒與導(dǎo)管充氣口保持鎖定狀態(tài)．放氣時(shí)針芯經(jīng)自動(dòng)回彈且回縮．容積與原來充氣體積一致，否則說明氣囊已破裂，切不可再充氣測(cè)肺楔壓，盡早撤管謹(jǐn)防氣囊碎片脫落。該導(dǎo)管裝有一個(gè)低能加熱器，通過循環(huán)式開關(guān)間斷向右心室血液中釋放 ，距導(dǎo)管頂端 4cm的快反應(yīng)溫度感受器測(cè)得肺動(dòng)脈血的溫度變化，電腦根據(jù)熱稀釋原理算出連續(xù)結(jié)果的平均值。 m2 ： 心源性休克 高動(dòng)力性心衰（甲亢、貧血）時(shí)； 心輸出量仍可高于正常。 Yelderman研制了 PA 導(dǎo)管和信號(hào)檢查系統(tǒng)，從而使連續(xù)溫度稀釋法心排血量測(cè)定用于臨床。 注意事項(xiàng)： 開機(jī)前先預(yù)熱 2030min，開機(jī)后 56min即可顯示 CO， 30s顯示 36min的平均值，若導(dǎo)管緊貼肺動(dòng)脈壁、肺動(dòng)脈分叉或瓣膜均會(huì)出現(xiàn)數(shù)值誤差。 266 3. 旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉輸液通道，將注射器接上導(dǎo)管近端管腔。兩次注射間至少等一分鐘以上。 CO 能反映心臟的輸出，是組織供氧的重要保證， CO↓提示容量不足或心功能不全。 267 第七章 主動(dòng)脈內(nèi)球 囊反搏（ＩＡＢＰ）的應(yīng)用 第一節(jié) 概念 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù) (IABP)是一種機(jī)械性輔助循環(huán)的方法之一，是 通過動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根球囊導(dǎo)管到降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端 (使球囊位于左鎖骨下動(dòng)脈與腎動(dòng)脈之間 )，球囊在心電圖觸發(fā)下左心室舒張期時(shí)快速充氣，以提高舒張壓及冠狀動(dòng)脈灌注壓， 以輔助功能衰竭的心臟，改善心肌供血、供氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善左心室功能 。 以 上并發(fā)癥應(yīng)用 IABP可使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變，表現(xiàn)為血壓上升，肺毛細(xì)血管嵌頓壓降低，心排血量增加等。 心臟移植術(shù)后并發(fā)右心衰竭。 ② 手術(shù)切開股動(dòng)脈：標(biāo)準(zhǔn) 氣囊導(dǎo)管須通過一段滌綸管(內(nèi)徑 10mm、長(zhǎng) 8～ 10cm ，剪成斜面縫于股動(dòng)脈上 )再行插入。導(dǎo)管要包在無菌紗布內(nèi)。氣囊導(dǎo)管插入以胸部切口到膈肌主動(dòng)脈裂孔為預(yù)計(jì)深度。充氣提前或過晚都會(huì)影響反搏的效果。 kg)，并撤離其它升壓藥，④ 收縮壓與舒張壓的脈壓差 40mmHg，⑤ 尿量 30ml／ h，⑥ 四肢溫暖，末梢循環(huán)改善，⑦ 血?dú)夥治稣?，患者脫離呼吸機(jī) 。經(jīng)皮穿刺式 IABP則先將氣囊拔出，然后拔擴(kuò)張器。確定各連接導(dǎo)線完好，274 有足夠的記錄紙。 IAB 導(dǎo)管，協(xié)助醫(yī)生操作，將導(dǎo)管放入病人合適位置。 1∶ 2，選擇合適的球囊容量。 INFLATE/放氣 DEFLATE 來調(diào)整充放氣點(diǎn)，選擇合適的輔助比例，使球囊輔助達(dá)到最佳。嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化。拔管后 4 小時(shí)內(nèi)禁做 CPT。 2. 置管過程中注意病人主訴。 IABP的并發(fā)癥 下肢缺血： 最常見原因是安置 IABP后造成該側(cè)股動(dòng)脈狹窄，自經(jīng)皮導(dǎo)管應(yīng)用以來，該癥已明顯減少；另一原因是由于血栓形成造成動(dòng)脈栓塞。 氣囊穿破： 較為少見。保持正確的體位應(yīng)用 IABP時(shí)病人應(yīng)絕對(duì)臥床，取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直．術(shù)前準(zhǔn)備循環(huán)充氣床墊，促進(jìn)患者局部的血液循環(huán)，有效防止褥瘡及出血的并發(fā)癥發(fā)生。 IABP主要是依據(jù) ECG的 QRS綜合波中的 R波觸發(fā)球囊周期性啟動(dòng) ，應(yīng)固定好心電圖電極片，避免因患者躁動(dòng)，搬抬患者和患者出汗過多，使心電圖電極片脫落．造成 IABP終止啟動(dòng)。 壓力監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確觀察動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓及波形，觀察壓力的目的： (1)為了選擇合適的充氣時(shí)相，氣囊在左室舒張初期充氣，在左室收縮開始前排氣，以此來減輕左室負(fù)荷，增加心輸出量，改善心肌供血供氧。肝素鈉 100 mg加入 5Oml生理鹽水中用微泵勻速緩慢推，速度為 24ml/h，根據(jù)病情，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整肝素用量，達(dá)到既能抗凝又不出血的目的。 保證水電解質(zhì)、酸堿平衡輸液用微量泵控制，每小時(shí)記出入量，每 4h測(cè)尿相對(duì)密度 (比重 )，檢查血生化以及時(shí)補(bǔ)充液體，保持出入量平衡，糾正酸堿平衡。 ECMO的循環(huán)途徑有多種，各種循環(huán)路徑都有其自身的特點(diǎn)。有人將動(dòng)脈插管延伸至主動(dòng)脈根部以緩解這一難題，但這增加了血栓形成的危險(xiǎn)，并有可能造成動(dòng)脈機(jī)械性損傷。 （二）中心靜脈－動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 這是目前最常用的方法。 min時(shí)，心臟可處于休息狀態(tài)。此法不能提供充分的氧合血，心臟的前負(fù)荷不能有效地降低，需要較高的 FiO2和高流量的機(jī)械呼吸才能維持機(jī)體的氧供。 281 282 ECMO原理： ECMO治療期間，心臟和肺得到充分的休息，而全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。在 ARDS急性期氣體彌散障礙，肺小動(dòng)靜脈分流時(shí)， ECMO可滿足機(jī)體組織細(xì)胞的氧需要，并排出二氧化碳。 ③ 避免長(zhǎng)期高氧吸入所致的氧中毒。同時(shí)進(jìn)行的機(jī)械通氣只是為了避免肺泡萎縮，不需要很高的壓力； ⑤ 有效的循環(huán)支持。此時(shí)擴(kuò)血管藥使用安全度很大。 第二節(jié) ECMO的組成 １、離心泵 （人工心臟） ２、氧合器 （人工肺臟） ３、氣體混合器 ４、加熱器 ５、其他 離心泵（ CAPIOX SP泵控制器 SP10）： ? 可調(diào)整 ， 轉(zhuǎn)速 03000rpm ， 超過將會(huì)增加血液破壞。 ? 矽膜氧合器（鼓泡式）：氣體交換效率差，膜厚，沒有血漿滲漏，容易引起紅細(xì)胞破壞。 ３．可知氧合器的血 溫。一旦指征明確盡快進(jìn)行 ECMO。 一、出血 ECMO一般采用全身肝素化，出血不可避免，嚴(yán)重出血將危及 病人生命，可考慮終止 ECMO。 三、腦損傷 臨床癥狀、腦半球不對(duì)稱的改變和腦電圖的變化不一致； 右側(cè)頸血管血流明顯降低。 合理設(shè)置呼吸機(jī)各參數(shù)（ RR、 PEEP、 VT、 FIO2等），保287 證人機(jī)協(xié)調(diào)，做好呼吸道管理。 多部位監(jiān)測(cè)血?dú)猓ㄏ轮?、橈?dòng)脈、膜肺側(cè)、深靜脈等）進(jìn)行比較分析，評(píng)估氧合效果。 好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，預(yù)防并發(fā)癥。) 減少腦部充血 。ECMO 指定特護(hù)組 ， 限制人員流動(dòng) 。 預(yù)防監(jiān)護(hù) ： 良好固定 ECMO 循環(huán)管道，搬動(dòng)或轉(zhuǎn)移患者時(shí)要輕柔，保持管道功能位，避免托、拉、拽管道 。 （一）起搏器的構(gòu)造和分類 心臟起搏器（ pacemaker）由起搏發(fā)生器、導(dǎo)線和電極組成。有帶兩個(gè)電極的臨時(shí)起搏電極和帶一個(gè)電極的永久起搏電極。 為了統(tǒng)一命名各類起搏器，國(guó)際心臟病學(xué)學(xué)會(huì)推薦 5位字母代碼起搏器命名法。 埋藏式起搏的程式和 性能 起搏 感知 反應(yīng) 程式控 抗心動(dòng)過 常用術(shù)語 心腔 心腔 方式 制功能 速功能 A O O 非同步心房起搏 V O O 非同步心室起搏 D O O 非同步房室順序起搏 A A I 心房按需起搏 （ P波抑制 ） A A T 心房按 需起搏 （ P波觸發(fā) ） V V I