臨床藥師如何評價(jià)抗菌藥物的合理應(yīng)用講義(存儲(chǔ)版)
【正文】 推薦預(yù)防手術(shù)部位感染的藥物仍然是頭孢唑啉及頭孢呋辛，對該類藥物過敏患者，則選用克林霉素。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 可選頭孢唑林 、頭孢呋辛 、 頭孢曲松 、 頭孢噻肟 、 拉氧頭孢 。 ? 胸、腹部手術(shù)部位感染，主要是腸道桿菌科細(xì)菌，即大腸桿菌、克雷伯桿菌，在下消化道還有厭氧類桿菌。 清潔手術(shù)： 手術(shù)野為人體無菌部位 ， 局部無炎癥 、 無損傷 ， 也不涉及呼吸道 、 消化道 、 泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 。 ? 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。毒性大的如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。如大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下情況 ? 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者時(shí)，維持原治療量或劑量略減。 其中，阿奇霉素有較為廣譜的抗菌活性， 對下列病原菌具有體外抗菌活性： – G+呼吸道病原菌 – G呼吸道病原菌 – 呼吸道非典型病原菌 – 性傳播疾病的病原菌 – 其他 腸道病原菌 細(xì)胞內(nèi)微生物 第 1類 碳青霉烯類 適用于剛?cè)朐焊腥净颊叩脑缙谥委? 抗假單胞菌革蘭陰性桿菌活性低 第 2類 碳青霉烯類 適用于院內(nèi)獲得性感染 具有抗假單胞菌和不動(dòng)桿菌活性 第 3類 碳青霉烯類 具有抗 MRSA的活性 厄他培南 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 比阿培南 多利培南 (研究階段 ) CS023 (研究階段 ) 碳青霉烯類抗生素的分類 MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，（ methicillinresistant S. aureus） 摘自 Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2022。 β 內(nèi)酰胺類與 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑 ? 羥氨芐青霉素 +棒酸 （ 2： 1） Augmentine 安美汀 ? 氨芐青霉素 +青霉烷砜 （ 2： 1） unasyn 優(yōu)立新 ? 替卡西林 /棒酸 timentin 特美汀 ? 頭孢哌酮 （ 先鋒必 ） +青霉烷砜 舒普深 ? 哌拉西林 +三唑巴坦 特治星 氨基甙類共同特點(diǎn) G菌和金葡菌為特點(diǎn)的靜止期殺菌劑 ，鏈球菌對該類抗生素不敏感 。 4． 酰脲類青霉素 包括呋芐西林 、 哌拉西林 、 阿洛西林 、 美洛西林； 目前認(rèn)為是臨床應(yīng)用最有價(jià)值的一類青霉素 。最好的療效評價(jià)參數(shù)是： AUC/MIC90 和 Cmax/MIC90 對于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度比值來提高臨床療效。 依據(jù) PK/PD抗菌藥物分類 濃度依賴性 時(shí)間依賴性 與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長 對致病菌的殺菌作用 取決于峰濃度 抗菌作用與 同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān) 時(shí)間依賴且 PAE或 T1/2較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內(nèi)酯類、兩性霉素 B 多數(shù) β 內(nèi)酰胺類、 大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類 阿奇霉素、 碳青霉烯類、糖肽類、 唑類抗真菌藥 主要參數(shù) AUC024/MIC Cmax/MIC 主要參數(shù) TMIC和 AUC/MIC 主要參數(shù) AUC/MIC （一）時(shí)間依賴性抗菌藥物 ? 抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān) ? 該類藥在大約 45倍 MIC時(shí)殺菌率處于飽和，更高的濃度也不可能產(chǎn)生更高的殺菌作用，且此類藥無 PAE或短PAE，故藥物濃度低于 MIC時(shí)細(xì)菌即快速恢復(fù)生長。 （二）耐酶青霉素 包括甲氧西林 、 苯唑西林 、 雙氯西林 、 氯唑西林 、 氟氯西林 ， 其中氯唑西林最好 。（氧哌嗪青霉素） 頭孢菌素類 迄今已有四代頭孢菌素 I代特點(diǎn)： 1． G+抗菌作用強(qiáng)： Ⅰ 代 Ⅱ 代 III代 2． 對金葡菌產(chǎn)生的 β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性： Ⅰ 代 〉 Ⅱ 代 III代 3． 對陰性桿菌產(chǎn)生的 β 內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定 4． 對綠膿桿菌與厭氧菌無效 5． 有不同程度的腎毒性 其中 ， 頭孢唑林 （ 先鋒霉素 V號(hào) ） 的應(yīng)用價(jià)值最高 。 、腎毒性，以及神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。54:557–562。 ? 主要經(jīng)腎排泄的藥物，其血半衰期可因腎功能減退而延長，因此血半衰期常作為調(diào)整用藥的重要依據(jù)。如青霉素類、頭孢菌素類。 （四）妊娠期患者 應(yīng)用抗菌藥物的原則 青霉素類、頭孢菌素類等 β－內(nèi)酰胺類和磷霉素等藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。 ? 四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群 ， 手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染 ，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 。 外科預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇 1 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目
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