【正文】 單環(huán)酰胺類抗生素進(jìn)行治療。 ? 與三代頭孢菌素接觸，開始大量表達(dá) AmpC酶。 ? （ 4）避免使用三代頭孢菌素及含酶抑制劑抗生素。 94 AmpC酶學(xué)特點(diǎn) ? AmpC酶可由染色體和 /或質(zhì)粒編碼。 ? 患者之間傳播。 ? 青霉素耐藥的肺炎鏈球菌可用頭孢菌素來代替，特別是腦部感染時(shí)可用頭孢噻肟和頭孢曲松。 86 臨床意義與治療 ? 對某些抗生素固有耐藥，如頭孢菌素、復(fù)方新諾明、氯潔霉素等。 ? 治療 ? 輕度感染：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇，常用藥物如利福平、復(fù)方新諾明、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素 ? 嚴(yán)重感染：糖肽類抗生素，如萬古霉素。 69 主要耐藥菌株 ? 近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下 6個(gè)主要表現(xiàn)： ? 耐甲氧西林的金葡菌（ MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（ MRCNS）引起感染增多； ? 出現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌（ VRE）感染； ? 耐青霉素肺炎球菌（ PRP） ? 產(chǎn)生超廣譜 β內(nèi)酰胺酶（ ESBL）耐藥菌株。 因此它們合用起拮抗作用 。 58 按作用性質(zhì)分為四類 ： ?內(nèi)酰胺類 ：氨基苷類 、 多粘菌素類 ：四環(huán)素類 、 氯霉素類 、大環(huán)內(nèi)脂類 ：磺胺類 抗生素的聯(lián)合應(yīng)用 59 四種結(jié)果 ： 協(xié)同：兩種抗菌藥使用的效果較兩藥相加時(shí)更強(qiáng) 累加：兩藥效果之和 無關(guān)：不超過其中較強(qiáng)者 拮抗：較其中較強(qiáng)者單獨(dú)應(yīng)用的效果還差 60 ? 繁殖期殺菌劑與靜止期殺菌劑聯(lián)用 ——協(xié)同作用 ? 快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合 —— 拮抗作用 ? 快效與慢效抑菌劑聯(lián)用 —— 累加作用 ? 靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用 —— 協(xié)同或累加作用 ? 繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用 —— 無關(guān)作用 或相加作用 （ 青霉素＋磺胺嘧啶治療流行性腦膜炎 ） 61 B） 抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用效果： （ １ ） 同一作用途徑上的 增強(qiáng) 作用 ① 序貫阻斷 典型例子為磺胺與ＴＭＰ的聯(lián)合 ?？傤A(yù)防時(shí)間不超過 24h，個(gè)別延長到 48h。 (4) 高齡或免疫缺陷者等高危人群。預(yù)防任何細(xì)菌入侵往往無效。 43 抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動力學(xué)分類 抗 菌 藥 類別 PK/PD參數(shù) 藥物 時(shí) 間 依 賴性 （ 短PAE） TMIC％ 青霉素類 、 頭孢菌素類 、 氨曲南 、 碳青霉烯類 、 大環(huán)內(nèi)酯類 、 克林霉素 、 氟胞嘧啶 時(shí) 間 依 賴性 （ 長PAE） AUC24/MIC 四環(huán)素 、 萬古霉素 、 替考拉林 、 氟康唑 、 阿齊霉素 濃 度 依 賴性 AUC24/MIC或 Cmax/MIC 氨基糖苷類 、 氟喹諾酮類 、 甲硝唑 、 兩性霉素 B 44 范圍：氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素 定義：當(dāng)血藥濃度超過 MIC甚至達(dá)到 8～10 MIC 時(shí)，可以達(dá)到最大的殺菌效應(yīng) 特點(diǎn)：⑴有 首次接觸效應(yīng) ⑵有較長的 抗生素后效應(yīng) ，因此這類藥物臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關(guān)鍵是劑量，給藥的時(shí)間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。 局部用藥可考慮用于下列情況： （ ａ ） 血液供應(yīng)較少 的部位（ 如關(guān)節(jié)腔 ） 感染 ， 如全身用藥時(shí) ， 分布到該處藥過少者； （ ｂ ） 細(xì)菌對全身用藥時(shí)達(dá)到的藥物濃度不敏感 ，要求 局部 提高濃度 者； （ ｃ ） 細(xì)菌對常用抗菌藥的較高濃度仍不敏感 ， 需要用量較大的抗菌藥 （ 如桿菌肽及多粘菌素 ） 才敏感的局部感染 ， 采用局部用藥時(shí)可 減輕毒性 。在嚴(yán)重患者 ， 常需 注射 給藥 ， 采用 靜脈滴注 者 ， 還需加負(fù)荷量 ， 使血藥濃度迅速達(dá)到有效的治療水平 。 36 4）常用抗菌藥的合理應(yīng)用： “ 一線藥 ” 青霉素： 感染性心內(nèi)膜炎 、 流行性腦脊髓膜炎 、 炭疽 、 氣性壞疽 、 厭氧菌感染 （ 脆弱桿菌類除外 ） 、 梅毒 、 鼠咬熱 、鉤端螺旋體 、 肺炎球菌 和 B溶血性鏈球菌 首選藥； 四環(huán)素和氯霉素：耐藥菌株增加 ， 應(yīng)用范圍逐漸縮小 。 氟喹酮酸類 可通過胎盤亦不宜選用。 29 ? 抗菌藥 不宜 用于下列情況： ? （１）病毒性感染 ? （２）發(fā)熱原因不明 ? （３）皮膚及粘膜等局部輕微感染或表淺傷口化膿等 30 2）抗菌藥物的選擇： A）病原體對抗菌藥的敏感性 ① 按照疾病主要病原菌的一般規(guī)律選藥 泌尿道感染 主要為大腸桿菌或其他 G桿菌感染 ， 故常首選口服抗菌藥如復(fù)方新諾明 (SMZ＋ TMP)、 氨基甙類抗生素或氟喹酮酸類藥； 亞急性心內(nèi)膜炎 主要為草綠色鏈球菌感染 ， 常選用氨芐青霉素加氨基甙類； 癰 、 急性骨髓炎 主要為葡萄球菌感染 ， 常選青霉素類 、 紅霉素或潔霉素； 急性蜂窩織炎 ， 丹毒主要為溶血性鏈球菌感染 ， 常選用青霉素； 腸道穿孔所致的急性腹膜炎 ， 主要是大腸桿菌腸球菌和厭氧菌引起的混合感染 ， 則常用聯(lián)合用藥等 。選擇性好 ,是最重要的一類抗感染藥物 G+:穩(wěn)定擴(kuò)散 , G:菌體外膜專一性孔蛋白通道 (OmpF,OmpC) 7 1．抗菌藥物的分類及作用部位 2．常用抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn) β –內(nèi)酰胺類 青霉素類 天然青霉素：青霉素鈉鹽甙鉀鹽 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 、雙氯西林 廣譜青霉素： 氨芐西林、阿莫西林 抗銅綠假單孢菌廣譜青霉素： 羧卞西林、哌拉西林 革蘭陰性菌青霉素：美西林 頭孢菌素 8 頭孢菌素類 抗 G+球菌 抗 G桿菌 酶穩(wěn)定性 第一代頭孢菌素（ Ⅰ ～ Ⅷ ） 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣） 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。? 頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣） 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平） 9 常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn) 其他 β –內(nèi)酰胺類 頭霉素類 頭孢西丁 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差 氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效 單環(huán)類 氨曲南（君刻單） 抗銅綠假單胞菌等 G桿菌，窄譜，耐酶 碳青霉烯類 亞胺培南 /西司他丁 超廣譜抗菌（但對 MRSA、屎腸球菌、 （泰能） 洋蔥假單胞菌及嗜麥芽 美羅培南（美平） 窄食單胞菌效差） 10 β –內(nèi)酰胺酶抑制劑 克拉維酸（棒酸） 舒巴坦（青霉烷砜） 他唑巴坦 11 常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn) 大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜窄，與青霉素相似 紅霉素 治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物 羅紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期 30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞） 12 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 1. 作用機(jī)制： 與細(xì)菌核蛋白體 50S亞基結(jié)合，影響蛋白質(zhì)合成 2. 耐藥機(jī)制： 改變靶位蛋白 ；產(chǎn)生滅活酶 ；降低抗生素在菌