【正文】 PAE） TMIC％ 青霉素類 、 頭孢菌素類 、 氨曲南 、 碳青霉烯類 、 大環(huán)內(nèi)酯類 、 克林霉素 、 氟胞嘧啶 時 間 依 賴性 （ 長PAE） AUC24/MIC 四環(huán)素 、 萬古霉素 、 替考拉林 、 氟康唑 、 阿齊霉素 濃 度 依 賴性 AUC24/MIC或 Cmax/MIC 氨基糖苷類 、 氟喹諾酮類 、 甲硝唑 、 兩性霉素 B 44 范圍：氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素 定義：當(dāng)血藥濃度超過 MIC甚至達(dá)到 8～10 MIC 時，可以達(dá)到最大的殺菌效應(yīng) 特點：⑴有 首次接觸效應(yīng) ⑵有較長的 抗生素后效應(yīng) ，因此這類藥物臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關(guān)鍵是劑量，給藥的時間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。 42 ? 換藥 一般最初 72h內(nèi)不宜換藥；如 72h效果不明顯，及時換藥，并根據(jù)藥敏實驗調(diào)整用藥。 D） 病人的情況太差 ， 如失水 、 貧血 、 酸堿平衡失調(diào)等 。 B） 是否劑量不足或給藥途徑不當(dāng) 。 局部用藥可考慮用于下列情況： （ ａ ） 血液供應(yīng)較少 的部位（ 如關(guān)節(jié)腔 ） 感染 ， 如全身用藥時 ， 分布到該處藥過少者； （ ｂ ） 細(xì)菌對全身用藥時達(dá)到的藥物濃度不敏感 ，要求 局部 提高濃度 者； （ ｃ ） 細(xì)菌對常用抗菌藥的較高濃度仍不敏感 ， 需要用量較大的抗菌藥 （ 如桿菌肽及多粘菌素 ） 才敏感的局部感染 ， 采用局部用藥時可 減輕毒性 。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次 (重癥感染者例外 ) 。 給藥次數(shù) :為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效 ,殺滅感 染灶病原菌 ,應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 如病人抵抗力差 ， 且病情易遷延的急 、 慢性感染應(yīng)根據(jù)不同的情況 ， 適當(dāng)延長療程 ，以免疾病復(fù)發(fā) 。在嚴(yán)重患者 ， 常需 注射 給藥 ， 采用 靜脈滴注 者 ， 還需加負(fù)荷量 ， 使血藥濃度迅速達(dá)到有效的治療水平 。在肝 、腎功能不全的病人則需要劑量個體化 。 不宜作為輕癥感染或尿路感染的首選藥物 頭孢菌素類 除第一代 、 某些第二代以及口服制劑外 ， 一般不首選； 處理尿路感染、腸道感染、輕中度呼吸道感染等時， 可選用 SMZ+TMP以及氟喹酮酸類；氧氟沙星、依諾沙星、諾氟沙星等可滲入人體組織和細(xì)胞內(nèi)，所以治療傷寒、前列腺炎效果較好。 對咽痛 、 菌痢 、 尿路感染 、 呼吸感染等無效； 37 大環(huán)內(nèi)酯類： 用于輕中度感染如皮膚軟組織感染 、 支原體 、衣原體呼吸感染等 ， 大劑量紅霉素對 軍團(tuán)菌病 首選 。 36 4）常用抗菌藥的合理應(yīng)用： “ 一線藥 ” 青霉素： 感染性心內(nèi)膜炎 、 流行性腦脊髓膜炎 、 炭疽 、 氣性壞疽 、 厭氧菌感染 （ 脆弱桿菌類除外 ） 、 梅毒 、 鼠咬熱 、鉤端螺旋體 、 肺炎球菌 和 B溶血性鏈球菌 首選藥； 四環(huán)素和氯霉素：耐藥菌株增加 ， 應(yīng)用范圍逐漸縮小 。 磺胺類 ：易析出結(jié)晶 ， 導(dǎo)致血尿 。 四環(huán)素類：不常見 。 34 3）病人年齡、體質(zhì)和肝腎功能狀態(tài)： D） 肝腎功能狀態(tài)： 應(yīng)注意藥物對肝腎有無損害，另一方面應(yīng)注意藥物代謝的可能變化，從而調(diào)整用藥方案。 氟喹酮酸類 可通過胎盤亦不宜選用。 32 3）病人年齡、體質(zhì)和肝腎功能狀態(tài)： A）年齡： 抗菌藥的選用與病人年齡有較密切的關(guān)系 四環(huán)素類 四環(huán)素牙； 氯霉素 灰嬰綜合征； 磺胺類 新生兒核黃疸； 氟喹酮酸類 兒童及青少年軟骨損害 氨基甙類 —兒童 、 老人致第八腦神經(jīng)損害 慶大霉素 +第一代頭孢菌素 腎毒性發(fā)生率明顯增加 氟喹酮酸類 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)在老年人增加 。 B）根據(jù)抗菌藥的體內(nèi)藥動學(xué)特點 藥物與病原體接觸后才能產(chǎn)生抑菌或殺菌的效果，藥物必須通過口服或注射吸收到體內(nèi)。 31 ② 根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查 （ 血 、 痰 、 膿液等培養(yǎng) ） 及藥物敏感試驗結(jié)果進(jìn)行選藥 ， 如敗血癥 、 心內(nèi)膜炎等 該方法針對性強(qiáng)，但缺點是不夠及時。 29 ? 抗菌藥 不宜 用于下列情況： ? （１）病毒性感染 ? （２）發(fā)熱原因不明 ? （３）皮膚及粘膜等局部輕微感染或表淺傷口化膿等 30 2）抗菌藥物的選擇： A）病原體對抗菌藥的敏感性 ① 按照疾病主要病原菌的一般規(guī)律選藥 泌尿道感染 主要為大腸桿菌或其他 G桿菌感染 ， 故常首選口服抗菌藥如復(fù)方新諾明 (SMZ＋ TMP)、 氨基甙類抗生素或氟喹酮酸類藥； 亞急性心內(nèi)膜炎 主要為草綠色鏈球菌感染 ， 常選用氨芐青霉素加氨基甙類； 癰 、 急性骨髓炎 主要為葡萄球菌感染 ， 常選青霉素類 、 紅霉素或潔霉素； 急性蜂窩織炎 ， 丹毒主要為溶血性鏈球菌感染 ， 常選用青霉素； 腸道穿孔所致的急性腹膜炎 ， 主要是大腸桿菌腸球菌和厭氧菌引起的混合感染 ， 則常用聯(lián)合用藥等 。 28 抗菌藥主要用于： 細(xì)菌 感染 ， 如細(xì)菌感染的支氣管炎 、 肺炎 、 腦膜炎 、 心內(nèi)膜炎 、 泌尿道感染 、 膽道感染 、 燒傷合并感染 、 蜂窩織炎 、丹毒淋巴管 （ 結(jié) ） 炎等； 立克次體 感染的斑疹傷寒 、 恙蟲?。环窝?支原體 感染的肺炎 、 衣原體 感染的沙眼和鸚鵡熱 ，螺旋體 感染的鉤端螺旋體病和梅毒 ， 以及曲菌 、 白念珠菌 、隱球菌引起的 真菌 感染等都可選用適當(dāng)?shù)目咕?。 26 結(jié)合診斷 、 細(xì)菌敏感性 、 病人機(jī)體狀況 、 病情輕重 、藥物不良反應(yīng)等各方面來考慮 ， 才能得到良好的效果 。是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的 病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些 G桿菌 （銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。選擇性好 ,是最重要的一類抗感染藥物 G+:穩(wěn)定擴(kuò)散 , G:菌體外膜專一性孔蛋白通道 (OmpF,OmpC) 7 1．抗菌藥物的分類及作用部位 2．常用抗菌藥物的藥效學(xué)特點 β –內(nèi)酰胺類 青霉素類 天然青霉素：青霉素鈉鹽甙鉀鹽 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 、雙氯西林 廣譜青霉素： 氨芐西林、阿莫西林 抗銅綠假單孢菌廣譜青霉素： 羧卞西林、哌拉西林 革蘭陰性菌青霉素：美西林 頭孢菌素 8 頭孢菌素類 抗 G+球菌 抗 G桿菌 酶穩(wěn)定性 第一代頭孢菌素（ Ⅰ ～ Ⅷ ） 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣） 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。? 頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣） 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平） 9 常用品種名稱 藥效學(xué)特點 其他 β –內(nèi)酰胺類 頭霉素類 頭孢西丁 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差 氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效 單環(huán)類 氨曲南（君刻單） 抗銅綠假單胞菌等 G桿菌，窄譜，耐酶 碳青霉烯類 亞胺培南 /西司他丁 超廣譜抗菌（但對 MRSA、屎腸球菌、 （泰能） 洋蔥假單胞菌及嗜麥芽 美羅培南（美平） 窄食單胞菌效差） 10 β –內(nèi)酰胺酶抑制劑